1 资料与方法
1.1 一般资料 2016年1月至2019年6月福建省立医院收治30例因胃良性病变行远端胃大部切除、BillrothⅡ式吻合术后残胃癌病人。其中4例因腹腔镜探查肿瘤侵犯左肝2例,肿瘤侵犯胰腺1例,腹腔种植转移1例,予以剔除。回顾性分析其余26例行腹腔镜残胃癌根治术,腔内Roux-en-Y吻合术重建消化道病人的临床资料。26例病人中,男性18例(69.2%),女性8例(30.8%);年龄57~82岁,其中>65岁14例(53.8%),≤65岁12例(46.2%)。初次胃病变均为良性病变,其中十二指肠球部溃疡并出血8例(30.8%)、穿孔9例(34.6%)、幽门梗阻4例(15.4%),胃溃疡并出血5例(19.2%)。初次手术均行开放远端胃大部切除术,结肠前BillrothⅡ式胃空肠吻合术。诊断距初次手术时间38(30~52)年。体重指数(BMI)为21.5 ±2.5。肿瘤位于胃底贲门9例(34.6%)、残胃空肠吻合口17例(65.4%)。术前组织病理学分型[世界卫生组织(WHO)]:低分化腺癌10例(38.5%),高中分化腺癌12例(46.1%),印戒细胞癌4例(15.4%)。浸润深度:T1 8例(30.8%),T2 7例(26.9%)、T3 11例(42.3%)。cTNM分期 Ⅰ期5例(19.2%)、Ⅱ期10例(38.5%)、Ⅲ期11例(42.3%)。所有病人术前经胃镜检查及病理学检查确诊。
1.2 纳入标准与排除标准
1.2.1 纳入标准 (1)胃良性病变行远端胃大部切除术 BillrothⅡ式胃空肠吻合术史>5年。(2)术前经胃镜检查及病理学检查确诊残胃癌。(3)术前影像学评估无远处转移或腹腔种植转移。(4)排除心肺功能不良等手术禁忌证。(5)所有病人术前均未进行化疗、放疗以及内镜治疗。
1.2.2 排除标准 (1)无法耐受腹腔镜手术。(2)腹腔镜手术中转开放手术或小切口辅助重建消化道病例。(3)伴有其他恶性肿瘤病史。(4)术前影像学评估发生远处转移、腹膜转移、肿瘤浸润累及邻近脏器等不可治愈因素。
1.3 手术方法
1.3.1 麻醉与体位、穿刺孔位置 所有病人采用气管插管全身麻醉,取头高足低,剪刀仰卧位。Trocar布置采用五孔法:脐下缘2 cm 置入10 mm Trocar 观察孔;左侧腋前线肋缘下2 cm置入12 mm Trocar为主操作孔;左侧锁骨中线平脐上2 cm、右侧腋前线肋缘下2 cm各置入一5 mm Trocar为辅助操作孔;右侧锁骨中线平脐上2 cm置入12 mm Trocar胃消化道重建主操作孔。术者淋巴结清扫时位于病人左侧,第一助手站立于病人右侧,消化道重建时术者与第一助手位置互换,扶镜者站在病人两腿之间。标本经延长观察孔取出。穿刺孔位置见图1。
1.3.2 残胃切除+D2淋巴结清扫手术步骤 (1)探查(图2):超声刀分离残胃、肠管与腹壁的粘连(图2a),探查腹腔和盆腔及残胃肿块与周围组织器官关系(图2b、2c)。(2)游离胃空肠吻合口(图3):分离空肠输入袢和输出袢与横结肠及大网膜的粘连,解剖出空肠输入袢和输出袢,距残胃空肠吻合口输入袢约10 cm 处(图3b),输出袢约15 cm 处(图3c),沿空肠系膜缘分别开窗,处置入直线型切割闭合器离断空肠,清扫吻合口空肠系膜淋巴结,切除空肠系膜(图3a),完全游离胃空肠吻合口(图3 d)。(3)切除残留的胃结肠韧带:将游离胃空肠吻合口空肠向上掀起,显露横结肠,沿横结肠上缘中部分别向左右两侧切除残留的胃结肠韧带,游离右侧残留大网膜至结肠肝曲,显露十二指肠残端、肝十二指肠韧带、胰头部。游离左侧残留大网膜至结肠脾曲清扫No.4sb淋巴结,显露胰体尾及脾下极。(4)胰腺上区淋巴结清扫(图4):沿肝总动脉向右清扫No.8a淋巴结(图4a),沿肝固有动脉清扫No.12a淋巴结,沿脾动脉起始部下缘,依次清扫No.7、No.9 及No.11p 淋巴结,离断胃左动脉、静脉。游离左侧结肠系膜前叶,向上延续切除胰腺被膜,显露胰体尾上缘。离断胃后血管清扫No.11d淋巴结(图4b~d)。(5)脾门区淋巴结清扫(图5):离断脾门胃短血管清扫No.4sa淋巴结,及仔细分离解剖脾门处脾动脉、脾静脉及其分支,清扫No.10淋巴结。(6)贲门周围淋巴结清扫(图6):切断脾膈、胃膈韧带游离胃底,清扫贲门周围No.2淋巴结(图6a)。贴近肝下缘切除残余小网膜,清扫No.3 、No.1淋巴结(图6b)。(7) 裸化食管下段:离断迷走神经(图6b),打开膈腹膜,将食道下段游离并下拉约5 cm,并在贲门上3 cm处切割吻合器离断食管(6c),残胃标本装袋取出检查。
1.3.3 腹腔镜直视下Roux-en-Y食管空肠吻合重建消化道(图7、图8) (1)食管空肠应用overlap法吻合(图7):在电凝钩离断食管左下角开窗0.5 cm。距远端空肠断端8 cm电凝钩在对系膜缘肠壁开窗0.5 cm。Echelon-flex腔镜关节头直线型切割吻合器两臂分别完全进入空肠及食管腔内夹闭切割吻合(图7a),形成食管空肠侧侧吻合,闭合共同开口(图7b),完成食管空肠侧侧吻合口(图7c)。(2)空肠侧侧吻合建立胆胰液引流通道(图8):将近端空肠断端及距食管空肠吻合口约45 cm 处远端空肠对系膜缘处分别开窗,置入直线切割闭合器行侧侧吻合(图8a),闭合共同开口(图8b),完成空肠侧侧吻合口,建立胆胰液引流通道,缝合关闭近端空肠系膜(图8c),完成消化道重建。
1.4 随访 病人出院后门诊定期随访,评估肿瘤复发转移及生存情况,术后3个月常规影像学及胃镜检查观察吻合口情况。随访时间截至2018年5月。
1.5 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件进行分析,符合正态分布的计量资料采用( ±s)表示,不符合正态分布的计量资料采用中位数(范围)描述。