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近 40 年来，我国胃癌防治水平取得了突飞猛进的进展和骄人的成绩。我们已经发展到胃癌的规范化治疗、个体化治疗和精准化治疗的时代。目前胃癌多采取以外科为主的多学科诊疗模式。以外科为主的综合治疗，是目前胃癌治疗的主要理念和方式。对于胃癌治疗来说，还有许多问题值得探讨。中国抗癌协会胃癌专业委员会在徐惠绵教授的带领下，我国胃癌的研究和临床工作取得了丰硕成果。鉴于此，「医悦汇」特邀徐惠绵教授组织了胃癌诊治系列专题，专题内容主要以当前的热点问题为主。 以下是本系列的第2篇：胃上部癌外科治疗相关问题 作者：朱志 作者单位：中国医科大学附属第一医院肿瘤外科/辽宁省胃癌分子病理学重点实验室 作者简介  朱志 中华医学会肿瘤学分会胃肠肿瘤学组委员兼秘书 中国抗癌协会胃癌青年专业委员会委员 中国医师协会中西医结合结直肠癌专业委员会委员 国际胃癌协会（IGCA）会员 胃癌（gastric cancer）是世界范围内发病率及死亡率最高的恶性肿瘤之一。我国作为胃癌大国，2012年全球新诊胃癌95.1万例，我国占42.5%。胃上部癌亦称近端胃癌,是指发生在胃上1/3,癌中心在胃底或胃小弯上1/3的癌,生物学行为不良,且预后较其他部位胃癌差，目前，胃癌的整体发病率呈逐年下降趋势，但胃上部癌发病率及在胃癌中所占比例逐渐提高，且地区差异大，胃上部癌还包括胃食管结合部癌（Esophagogastric Junction, EGJ）这一特殊类型，长期以来一直缺乏统一的定义和分型，我们常说的胃上部癌主要指包含SiewertⅢ型的胃上1/3癌，关于胃上部癌的手术策略及淋巴结的处理问题一直存在较多争议。本文将对胃上部癌的外科治疗相关问题进行简要综述。 一、胃食管结合部癌分型 胃上部癌中的胃食管结合部癌，由于该类型肿瘤解剖位置的特殊性，长期以来一直缺乏统一的定义和分型，目前临床上采用的EGJ分型方法主要有三种： 1、Siewert分型： 1987年提出的Siewert分型目前在国际上临床应用最为广泛：该分类中，将远端食管癌和贲门癌统归为食管胃结合部癌,其肿瘤中心位于解剖学上贲门远近各5cm范围内，主要分为3型：Ⅰ型：远端食管癌，位于食管胃结合部（esophagogastric junction，EGJ）上1-5cm处；Ⅱ型：贲门癌，位于食管胃结合部上lcm-下2cm处；Ⅲ型：贲门下癌，位于食管胃结合部下2-5cm处。 2、UICC/AJCC TNM分型：其分类即Siewert Ⅱ型的细化，肿瘤中心距EGJ＞2cm进入近端胃者，或不累及EGJ的贲门癌（肿瘤中心距EGJ＜2cm），按胃癌进行分期；累及EGJ且肿瘤中心位于距EGJ＜2cm的胃近端，按食管癌分期。 3、Nishi分型：1973年由Mitsumasa Nishi提出的Nishi分型（也被称为日本分型）仍沿用至今。其根据肿瘤中心与EGJ的位置关系来进行分型，包括E、EG、E=G、GE、G，共5型，范围为EGJ上下2cm以内。 目前，随着Siewert 分型理论的提出和实践，AEG的外科治疗日趋规范，根据分型合理选择手术路径和切除范围目前已成为外科专家的共识。第八版NCCN指南对Siewert分型的细化使该分型目前在临床中应用最为广泛，针对AEG的来自不同国家、不同研究的结果更具有可比性，为AEG的外科和综合治疗提供越来越多的证据和参考。而我国EGJ分型尚未统一。制定准确、统一的分类标准用以指导临床实践具有意义重大，确立一个适合我国人群的分型是未来重点研究方向之一。 二、外科治疗策略 1、No.10及脾切除 胃上部癌No10的清扫与脾切除问题一直是外科研究热点之一。值得关注的是胃上部癌的No.10、No.11d淋巴结（脾门、脾动脉远端淋巴结）清扫问题。在传统D2淋巴结清扫的范围中，为了彻底清扫No.10常需要进行脾切除。但近年的一些研究特别是欧洲的两项针对D2手术的随机对照试验（RCT）研究结果显示，联合脾脏切除并不能给病人带来生存获益，反而会增加术后并发症的发生率及病死率。日本JCOG0110研究结果显示脾切除组与保留脾脏组两组间的5年OS差异无统计学意义（75.1% vs. 76.4%），而脾切除组术后并发症（主要是胰瘘和腹腔感染）对于未累及大弯侧的胃上部癌，且临床判断无脾门淋巴结转移的病人，行保留脾脏的全胃切除术疗效不劣于切除脾脏。据此结果，日本《胃癌治疗指南》和NCCN指南均不推荐进行预防性脾切除，并建议存在以下危险因素可清扫No. 10：（1）侵及脾门；（2）d>4cm；（3）No.10、11 组多个淋巴结肿大融合；（4）Borrrmann Ⅳ 型胃癌。 2、腹腔镜手术 自世界首例腹腔镜辅助远端胃切除术1994年由Kitano成功报道以来，腹腔镜胃癌外科近年来取得日新月异的发展，目前腹腔镜远端胃切除术在早期胃癌的近期和远期疗效均已得到文献支持，并成为早期胃癌的标准术式之一。但由于消化道重建技术等原因，目前专门针对腹腔镜在胃上部癌应用的文献相对较少，多数包含在研究腹腔镜全胃切除的文献中。腹腔镜辅助全胃切除（laparoscopic-assisted total gastrectomy，LATG）（n=120）和开腹全胃切除（open total gastrectomy ，OTG）（n=228）的疗效进行比较，两组患者近端胃癌占比分别为71.7%和59.2%，腹腔镜手术并未增加术后并发症风险，且远期疗效与开腹手术相当，术中失血量、术后镇痛时间和术后住院时间均明显优于OTG，且LATG术后早期并发症率有所下降，清扫淋巴结数目更多，而5年总生存率两组基本相当。虽然近年腹腔镜在胃上部癌的外科治疗中得到更多的重视和应用，但由于多数结果均基于证据级别不高的回顾性研究，故其安全性和远期疗效仍有待多中心RCT研究的支持。 三、近端胃切除后消化道重建方式 1、食管胃吻合术 近端胃切除术后最常见的一种术后吻合方式，但返流并发症发生率较高，国内报道食管残胃吻合术后60％-88.4％的病人有胸骨后烧灼感，国外一项研究显示约45.6%出现该症状，而且与残胃大小有关。建议尽量留较多的胃，管状胃吻合术是在该术式基础上进行了改良，腹腔镜下亦不增加手术难度，研究结果收到较好的评价，与普通的食管胃吻合术相比，管状胃改善了并发症，反流症状减轻，呕吐。保留胃右动脉幽门支及胃网膜右血管管状胃横径保持在3cm左右与食管直径相仿，使胃食管吻合口的张力不至于过大，有效地防治吻合口瘘的发生，保持了消化道的连续性，具有一定的贮袋功能。然而，较长的胃壁切缘，可能导致切缘出血及愈合不良。 为了有效的抗返流而进行改良的术式还有幽门成形术，将幽门环肌切断消除幽门的功能，扩大幽门的出口。近端胃切除手术中切除了食管下端及胃食管结合部，贲门失去了生理抗反流功能，且手术导致残留胃腔减小，以及幽门变形导致排空异常，部分胃小弯及胃窦部的保留致使胃泌酸功能未完全丧失，故可能发生术后反流性食管炎、胃潴留、胃排空障碍。幽门成型术对防治近端胃切除术后食物反流症状和反流性食管炎疗效确切,术后返流发生几率不到10%，但对胃切除>70%者不可勉强实施幽门成型。 2、空肠间置术及双通道吻合术 远端空肠与食管行端侧吻合,残胃后壁与空肠侧侧吻合。立位及卧位时均可分别通过胃十二指肠通道及空肠通道，这样食物既可通过胃十二指肠通道有效地刺激消化液的分泌， 又可以通过空肠通道对反流液进行有效分流。但操作复杂，延长手术时间，手术创伤大，吻合口数量多，术后吻合口漏发生率相对较大。关于近端胃癌切除后消化道的重建， 重点在于如何更好地克服术后胃食管反流症状。 对此，东西方的观点并不完全一致。 欧美学者更倾向于全胃切除替代近端胃切除，他们认为，保留远端胃后，反流的现象更加严重，并有可能因为保留胃体部淋巴结而导致治疗的不彻底性；日本学者则认为，保存胃的功能十分重要，他们通常采用带蒂空肠间置术及制造空肠储袋来控制反流， 他们认为T2期以下肿瘤保留远端胃较为安全，如果胃体保存量大于1/2，术后抗反流效果理想。近端胃重建选择，国内外尚无统一共识，新的通道病理生理变化，有待更多的基础及大样本临床研究来进一步探索。 审稿专家  徐惠绵 二级教授、主任医师、博士生导师 中国医科大学附属第一医院肿瘤中心主任 辽宁省胃癌分子病理学重点实验室主任 中华医学会肿瘤学分会第十一届主任委员兼胃肠肿瘤学组组长 中国抗癌协会胃癌专业委员会主任委员 中国抗癌协会理事 辽宁省抗癌协会副理事长 |
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