谈谈食管胃结合部腺癌的手术治疗

zhaozhaozhao3 2018-08-03

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食管胃结合部(esophagogastric junction,EGJ）在传统意义上常常被认为是“贲门部”。如何界定该区域在不同学科也有着不同的意见。解剖学观点认为,EGJ 就是管状食管与囊状胃的结合部,位于His 角水平,是一个非常短的解剖学区域;生理学观点认为,EGJ 是通过食管压力测定后下段食管括约肌最远端的边界;病理学观点则认为,只有组织学检查确认的食管鳞状上皮和胃柱状上皮交界处才是EGJ。2010 年,第14 版日本《胃癌处理规约》中认为,EGJ的定义在临床上可以采用下列任何一条:(1胃内镜检查中食管下端纵行栅栏状样血管末梢;(2胃消化道钡餐检查中His 角的水平延长线;(3胃内镜或消化道钡餐检查中胃大弯黏膜皱襞近侧的终末端;(4胃切除的标本在大体检查时周径出现变化的部位。同时规约也指出,组织学上的鳞柱交界处与实际的EGJ 并不一定完全吻合。第15 版《日本胃癌处理规约》则进一步细化EGJ 的定义,包括内镜、上消化道造影和病理学三方面,通常优先考虑内镜,诊断标准则无太大变化,而上消化道造影中EGJ的定义为食管下段最狭窄的部位,如果存在食管裂孔疝等情况,才以胃大弯纵行皱襞的口侧缘为标志。

AEG 的分型方法主要有两种, 即Nishi 分型和Siewert分型。Nishi 分型主要根据肿瘤中心与EGJ 的关系来分型,共分为5 型:E、EG、E ＝ G、GE 和G; 是由日本学者Mitsumasa Nishi 于1973 年提出,又称日本分型。该分型的主要缺点在于将该区域内所有病理类型的恶性肿瘤进行统一分型,未区分腺癌与鳞癌,且范围仅限于EGJ 上下2 cm 以内。因此,除了在日本国内使用外, 在国际上影响力较小。而Siewert分型则是由德国学者Joerg Ruediger Siewert 于1987 年提出, 主要包括肿瘤中心位于EGJ上下5 cm 范围内的腺癌,共分为3 型:Ⅰ型,肿瘤中心位于齿状线上1 ～ 5 cm 范围;Ⅱ型, 肿瘤中心位于齿状线上1 cm 到齿状线下2 cm 范围内;Ⅲ型,肿瘤中心则位于齿状线下2 ～ 5 cm。该分型目前在国际上被广泛采用,也被学术界所接受。

在临床上,不仅AEG 的分型方法尚未完全统一,近几年,国际抗癌联盟／美国肿瘤联合会(UICC／ AJCO）TNM 分期中AEG 究竟是属于胃癌还是食管癌, 也是一变再变。2016 年10 月,第8 版分期进行调整,规定对于AEG,如果肿瘤侵及EGJ、且肿瘤中心位于EGJ 以下2cm 的范围内,分期应遵循食管癌标准;如果肿瘤中心位于EGJ 以下2 cm 以外的范围,则分期应遵循胃癌标准;未侵及EGJ 的贲门癌分期应遵循胃癌标准。

第8 版TNM分期

在亚洲, 食管胃结合部腺癌以Siewert Ⅱ、Ⅲ型为主,仅有1％～ 6％的患者为SiewertⅠ型。对于Siewert Ⅰ、Ⅲ型AEG的诊断与治疗原则,学术界目前已基本达成共识,建议分别按照食管腺癌和胃腺癌的诊断与治疗原则处理。然而,对于Siewert Ⅱ型AEG 的分期和治疗,却存在诸多争议。Siewert Ⅱ型AEG淋巴结转移有向腹腔和胸腔转移两种途径,以向腹部转移为主。对于腹部淋巴结清扫,大多数外科医师采用D2 淋巴结清扫; 但对于胸腔淋巴结清扫范围,仍无统一的标准。多数认为,胸腔转移主要在中、下纵隔,上纵隔几乎无转移。目前，常用手术路径包括右侧胸腹两切口、左胸一切口、左侧胸腹联合切口及经腹食管裂孔入路。研究显示,Siewert Ⅱ型AEG 纵隔淋巴结转移与食管下段累及程度、肿瘤分化程度、脉管有无癌栓、肿瘤直径及肿瘤浸润深度有关;Siewert Ⅱ型纵隔淋巴结转移率与肿瘤上缘至EGJ 的距离相关, 肿瘤上缘与EGJ 距离＞ 3 cm,淋巴结转移率高。大样本研究表明,Siewert Ⅱ型患者中有63.1％存在淋巴结转移,以腹腔转移为主,Ⅱ、Ⅲ型有较低的下纵隔转移率和较高的腹腔转移率, 基本遵循先腹腔后胸腔、由近及远、逐站转移,其中腹腔转移主要位于贲门旁、胃小弯、胃左及胰腺上缘区域旁,胸腔转移主要位于下纵隔。

西方两个大型的回顾性研究根据胸腔、腹腔淋巴结转移的分布特点(即SiewertⅡ型或Ⅲ型AEG 胸腔淋巴结转移率低的特点)建议:SiewertⅡ型AEG 首选食管裂孔行全胃切除, 若因胸腔淋巴结无法清扫或上切缘可能影响手术根治性, 也可选择Ivor-Lewis 手术。SiewertⅡ型AEG 腹腔淋巴结应是手术清扫的重点。因纵隔淋巴转移率较低,经胸径路行淋巴结清扫并无明显优势。日本胃癌协会建议, 对食管胃结合部肿瘤长径＜ 4 cm的腺癌, 清扫T2～4 包括No.1、No.2、No.3、No.7、No.8、No.9、No.11p、No.11d、No.19、No.20 及下纵隔淋巴结,NCCN 指南及中国临床肿瘤协会(CSCO)建议,肿瘤侵犯食管应包括对No.19、No.20、No.110、No.111 及下纵隔的淋巴清扫。目前,Siewert Ⅱ型AEG 淋巴结清扫存在争议,但腹部淋巴结清扫应该是重点,应根据肿瘤的大小分期、是否侵犯食管,考虑下纵隔的淋巴结清扫范围。

日本胃癌治疗指南(2014年第4版)

从腹腔镜手术方式上, 消化道重建分为完全腹腔镜与小切口辅助两种方式;从吻合使用工具上,则分为手工吻合与器械吻合,器械吻合又可分为圆形和线性吻合。其中,小切口辅助下的圆形器械吻合仍是目前的主流方式, 全腹腔镜下器械吻合近年来亦趋于成熟。Ⅱ型AEG:按照肿瘤根治原则,理论上至少须在肿瘤上方3 cm 离断食管,由于圆形吻合器的优点在于吻合平面较高,因此,圆形吻合器的应用在Ⅱ型AEG 中更有优势。而小切口辅助下, 手的触觉对肿瘤上缘以及切缘距离的判断更为准确。因此,就目前而言,对于Ⅱ型AEG,小切口辅助的圆形吻合器进行消化道重建仍是主流方式。近年来,全腹腔镜下的圆形吻合也有较多尝试,并取得较好的效果。如:(1)OrVil 法:抵钉座经口置入,其优点在于吻合平面较高,更适合Ⅱ型AEG 患者。(2)反穿刺法:用直线切割缝合器代替传统的荷包缝合,简化了操作步骤。但该方法置入抵钉座后, 直线切割缝合器离断食管的部位难以较高,其吻合平面低于OrVil 法。(3)腹腔镜下荷包缝合器:与小切口辅助重建的荷包器原理一致, 优点在于该荷包器可通过12 cm 的Trocar完成全腹腔镜下的荷包缝合, 视野更好,吻合时间更短,且在实际操作中确实具有与开放式荷包缝合器相似的便利性,具有一定优势。Ⅲ型AEG:全腹腔镜下直线切割缝合器完成Ⅲ型AEG 的消化道重建, 优势大于全腹腔镜下圆形吻合器。该方式免去了圆型吻合器需行荷包缝合与置入抵钉座两个较难的步骤,也避免了食管或空肠直径较小时难于置入吻合器的难点,且吻合口大小不受食管和空肠的直径限制,降低了术后吻合口狭窄的发生率。近年来,随着对直线切割缝合器完成食管空肠吻合的认识逐渐加深, 新方式亦屡见报道, 如顺蠕动式的食管空肠侧侧吻合(Overlap）、T 形吻合以及π 形吻合等。其中,Overlap 操作空间更大、空肠系膜张力较低, 故吻合平面高,是一种较理想的重建方式。

广东省中医院王伟教授开展胸腔单孔辅助腹腔镜治疗Siewert Ⅱ型进展期食管胃结合部腺癌。在完成腹腔清扫后，利用腹腔主操作孔清扫食管裂孔旁及膈下淋巴结。于左侧腋前线第6、7肋间隙置入12mm操作孔，作为胸腔主操作孔，利用胸腔主操作孔完成下纵膈淋巴结清扫，显露至左下肺静脉，充分游离食管下段至肿瘤近端至少5cm，完成下纵膈淋巴结清扫。该术式具有如下优势：(1)提前并充分使用胸腔闭式引流管孔切口，(2)打开左侧膈肌，视野开阔，胸腔单孔辅助，缓解筷子效应，利于手术操作，(3)胸腔单孔辅助腹腔镜手术，具备经胸下纵隔淋巴结清扫及经腹腔淋巴结清扫的两者优势，(4)简化手术步骤，避免右胸腹两切口(Ivor-Lewis径路)术中体位的改变，(5)经胸腔单孔操作，能够显露下肺静脉，充分裸化食管，确保足够食管切缘，(6)完全腔镜下操作，通过经胸腔单孔辅助，降低腔内食管空肠吻合难度，(7)完全腹腔镜技术，具有微、无创优势。