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腹腔镜下改良Overlap法食管空肠 吻合11例临床分析 郑佳彬，吴德庆，王俊江，胡伟贤， 冯兴宇，杨梓锋，李 勇 中国实用外科杂志,2018,38(1):110-113 目的 探讨全腹腔镜下改良Overlap法食管空肠吻合的安全性及有效性。方法 回顾性分析2015年2—12月广东省人民医院普通外科收治的行腹腔镜胃癌根治术的11例胃上部癌病人的临床资料，术中均行改良Overlap法食管空肠吻合，即将线性吻合变为三角吻合，并使用器械吻合关闭共同开口。观察术中及术后情况。结果 所有病人均顺利完成手术，无中转开腹。食管空肠吻合时间为36（22~65）min；手术切口长度为5.5（5.0～7.0）cm；术后恢复进食全流质时间为4（3~5）d；术后住院时间为8（6~11）d。1例病人术后第2天出现吻合口出血，予胃镜下止血，其余病人均未出现并发症。术后5 d均行上消化道造影检查，未发现吻合口漏和吻合口狭窄。术后3个月复查消化道造影未见吻合口狭窄。结论 全腹腔镜下改良Overlap法食管空肠吻合操作简便，是一种安全可行的吻合方式。
基金项目：广东省自然科学基金项目（No. 2016A030313762） 作者单位：广东省医学科学院 广东省人民医院普通外科，广东广州 510080 通信作者：李勇，E-mail：yuan821007@126.com 注：郑佳彬和吴德庆为共同第一作者 目前，腹腔镜技术多用于远端胃癌根治术，而在全胃切除术中则尚未得到广泛应用，其主要原因之一即是由于腹腔镜下食管空肠吻合时操作位置深在且空间狭窄，对技术要求较高，而且一旦发生并发症则后果严重［1］。腹腔镜下食管空肠吻合方法较多，其中Overlap法食管空肠侧侧吻合简化了腹腔镜下操作，较功能性食管空肠端端吻合（functional end-to-end anastomosis，FEEA）降低了吻合口张力，但仍存在一定的不足：一是手工缝合共同开口的安全性和可靠性，二是如何使吻合口最大化以避免发生狭窄［2-3］。笔者团队对Overlap法食管空肠吻合进行改良，以降低吻合操作的难度、缩短吻合时间，减少线性吻合的重叠并增加吻合口面积。现报告如下。 1.1 一般资料 回顾性分析2015年2—12月广东省人民医院普通外科行腹腔镜胃癌根治术的11例胃上部癌病人的临床资料，所有病人术前均未行新辅助治疗，术中行改良Overlap法食管空肠吻合。其中男性6例，女性5例。年龄42～73岁，中位年龄56岁。术前BMI为23.1（21.2~25.9）。肿瘤部位：食管胃结合部Siewert Ⅲ型2例，胃体上部6例，胃体中部3例。术前常规行胃镜及胸腹部CT、食管造影检查，明确肿瘤性质、部位及侵犯情况。11例病人术前评估肿瘤直径≥5 cm 3例，<5 cm 8例，根据AJCC第七版分期，其中Ⅰ期1例、Ⅱ期3例、Ⅲ7例。所有病人术中均实施腹腔镜全胃切除＋D2淋巴结（包括No.10淋巴结）清扫，淋巴结清扫数目均≥15个，肿瘤均达R0切除。食管空肠吻合均由同一术者进行操作，术者具有>200例食管空肠吻合和100例全腹腔镜下远端胃癌根治术的经验，具有丰富的腹腔镜胃癌手术经验。所有病人术前均告知手术风险并签署手术知情同意书。 1.2 手术方法 所有病人均采取插管全麻，仰卧收手分腿人字位。 1.2.1 站位及trocar放置 术者在清扫淋巴结时站在病人的左侧，第一助手站在右侧，扶镜手站在两腿中间。在实施食管空肠吻合时，术者和第一助手交换位置站在病人的右侧。脐下方做一10 mm穿刺孔，其与贲门的距离约等于镜子的长度；在上腹部做4个穿刺孔，即在左侧腋前线肋下2 cm、右侧锁骨中线脐上2 cm置入12 mm穿刺器，左侧锁骨中线脐上2 cm、右侧腋前线肋下2 cm置入5 mm穿刺器，分布如图1所示。气腹压为12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），经12 mm的trocar导入，以减少气流对腹腔镜的影响。 
1.2.2 根治性全胃切除 悬吊左肝外叶后行常规全胃切除和淋巴结清扫。术者站在病人的左侧进行D2淋巴结清扫，充分游离食管下段。然后，转至病人的右侧，在安全切缘切断腹段食管，上腹部取小切口取出标本后，切缘送冰冻病理学检查，待确认切缘检查为阴性结果后行食管空肠吻合。 1.2.3 改良Overlap吻合 （1）先顺时针牵拉旋转食管90̊，使用可转弯的直线切割闭合器横行切断食管，即可获得一个腹侧至背侧（由前至后）的纵行切缘。将切除的胃组织、淋巴结和大网膜全部装入标本袋中，再由上腹部正中5 cm小切口取出。（2）在食管切缘的中央处切开食管，开口尽量小，长度约2 mm左右，刚好放进吻合器即可，检查无假道、无出血（图2a）。残端中央切口可以充分利用食管残端左侧的组织进行三角吻合。（3）上拉近端空肠至食管，保证吻合无张力。通常是在距离Treitz韧带约25 cm处使用45 mm的腔内直线切割闭合器切断空肠。适当游离系膜，注意避免吻合的张力过大和保护肠管的血供。将远端的空肠残端上拉准备和食管空肠吻合。（4）在拟吻合的空肠壁上使用超声刀切开一小口，大小约2 mm，切口距离残端约10 cm，系膜对侧，开口尽量小，以刚好放进吻合器即可（图2b）。（5）自病人右下腹12 mm的trocar伸入60 mm的可转弯的直线切割闭合器。将吻合钉匣伸入空肠，将吻合器钉座伸入食管内，闭合后激发直线切割闭合器，形成线性食管空肠吻合。直视下检查吻合口有无出血和假道形成（图2c）。（6）将共同开口缝合1针以进行定位和悬吊。顺时针旋转食管90̊，使用60 mm直线切割闭合器切断食管残端，闭合共同开口（图2d）。形成食管空肠Overlap三角吻合（图2e）。（7）在距离食管空肠吻合口40～60 cm处使用60 mm直线切割闭合器行空肠空肠侧侧吻合，也可经标本取出切口进行手工端侧吻合。（8）冲洗腹腔，检查术野有无出血。在食管裂孔放置1根柔软的负压引流管，在肝下和脾窝放置硅胶引流管。 
1.3 术后处理 术后禁食；根据病人术后恢复情况，术后3 ~5 d，如吻合口无出血，口服美蓝试验阴性，行上消化道造影检查，如无吻合口漏则拔除鼻胃管，开始进食流质，继而逐渐进食半流质，无不适后出院。术后3个月复查食管造影，观察吻合口有无狭窄。 所有病人均顺利完成胃癌根治性手术，无中转开腹。食管空肠吻合时间为36（22~65）min；手术切口长度为5.5（5.0～7.0）cm；术后恢复进食全流质时间为4（3~5）d；术后住院时间为8（6~11）d。1例病人术后第2天出现吻合口出血，予胃镜下止血，其余病人均未出现并发症。11例病人均于术后3~5 d行上消化道造影检查，未发现吻合口漏和吻合口狭窄。所有病人术后均恢复良好出院。术后3个月复查食管造影，食管空肠吻合口通畅，无造影剂渗漏。 2010年，Inaba等［2］提出了食管空肠侧侧吻合，即Overlap法，相比于FEEA其主要优点在于空肠与食管吻合时， 无需折叠空肠，对空肠与食管行顺蠕动侧侧吻合，减少吻合口的切线张力，保证了可在有限的空间内较高位置切断食管。然而，临床实践中发现Overlap法存在一些技术问题：（1）需要手工缝合共同开口，学习曲线长，操作难度高。（2）如果单纯使用直线切割闭合器闭合共同开口则会出现2个吻合线的结合部，增加了发生吻合口漏的风险。（3）关闭共同开口后吻合口存在狭窄风险。 由于Overlap吻合法存在着明显的优势和劣势，国内外许多中心都尝试进行改良［4，5］。笔者团队在临床实践中按照上述方法对Overlap法进行了改良。首先，纵行切断食管，使食管的左侧获得更大的面积进行食管空肠吻合，同时将线性吻合口变成三角吻合口，降低了发生吻合口狭窄的风险。另外改良后共同开口的角度便于使用直线切割闭合器关闭，克服了手工缝合关闭共同开口的困难，使得关闭共同开口更加简易。最后使用直线切割闭合器关闭共同开口的同时可切除食管下段的钉缘，将4个线性结合薄弱点减少为2个，降低了发生吻合口漏的风险。但是，使用闭合器关闭共同开口是仍要注意夹闭组织的多少，避免切除过多组织导致吻合口过短而发生狭窄。 全腹腔镜吻合应该选择性地应用于合适的病人。为了避免吻合口狭窄，吻合时多使用60 mm线性切割闭合器，这也要求游离食管长度>6 cm，故本文将此改良方法选择性地应用于11例胃体部肿瘤或Siewert Ⅲ型食管胃结合部肿瘤病人。临床实践中部分病人腹段食管较短，应尽量游离胸段食管，使食管能向腹部牵拉。另外，空肠系膜的长度也是应该注意的问题之一，全腹腔镜下吻合要求小肠系膜游离度更大。部分病人小肠系膜较短者可离断一支血管弓，切忌勉强将空肠上拉吻合，造成吻合口张力过大或线性切割闭合器直接戳破肠壁的情况。 在行全腹腔镜食管空肠吻合时，建议手术前进行肝脏悬吊。由于食管空肠吻合口位于食管左侧壁，吻合时主刀站于病人右侧，肝脏悬吊避免食管空肠吻合时肝左外叶的干扰，解放主刀双手，从而能进行两手配合，缩短食管空肠吻合时间。这与文献报道的肝脏悬吊有利于胃癌术野的暴露，能缩短腹腔镜胃癌手术时间相符［6］。 食管空肠吻合时间是衡量此改良方法的重要指标之一。本研究中腹腔镜下食管空肠吻合时间为36（22~65）min。除去开始探索阶段的2例病人吻合时间较长外，其余病人吻合时间均在36 min左右，并且随着学习曲线的延长，吻合的时间逐渐缩短。笔者在临床实践中发现，对于肋弓较窄的瘦长体型病人，使用直线切割闭合器关闭共同开口时缺乏足够的空间而导致吻合时间延长，因而在遇到肋弓窄深、左肝外叶较肥大或肝脏悬吊效果不理想的病人时，如果使用直线切割闭合器关闭共同开口存在困难，可选择手工缝合共同开口。 吻合口出血是术后常见并发症之一［7］，本研究中有1例病人出现术后吻合口出血，经内镜止血治疗后好转。这提示，在行食管空肠侧侧吻合后关闭共同开口前，应常规检查是否发生吻合口出血。如术中发现切缘渗血可电凝止血；如果有活动性出血，可在腹腔镜下缝合止血。术后常规留置胃管观察吻合口出血的情况。 本研究11例病人均采取了上腹部正中切口或绕脐切口取出肿瘤组织，同时经此切口进行十二指肠残端的包埋或直视下行下端Y袢吻合。中位切口长度为5.5 cm，部分腹壁脂肪较厚的病人须行较大切口取出标本。所有病人术后均顺利出院，术后住院时间为8（6~11）d，与国内文献报道相近［8］。3个月后复查上消化道造影亦未发现吻合口狭窄。 综上所述，腹腔镜下改良Overlap法食管空肠吻合是一个安全的手术方式，能缩短全胃全腹腔镜下吻合的学习曲线，值得推广。 （参考文献略） （2017-08-20收稿 2017-12-19修回）
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