全腹腔镜近端胃切除术后的消化道重建方式

​全腹腔镜近端胃切除术后的消化道重建方式

全腹腔镜近端胃切除术后的消化道重建方式分为传统的食管残胃吻合和由此演化出来的抗反流手术。多项研究表明，近端胃切除术后食管残胃吻合反流性食管炎的发生率高达21.8%～32.4%［15-18］。反流性食管炎严重影响病人的术后生活质量，也成为临床上近端胃切除术后选择消化道重建方式的主要参考指标之一。

全腹腔镜近端胃切除术后消化道重建的抗反流术式有双通道吻合（double tract reconstruction，DTR）、双肌瓣吻合（double flap anastomosis，DFA）和Side overlap吻合。目前近端胃切除术后消化道重建的争议主要集中在这些重建方式是否具有抗反流的功效。

3.1 双通道吻合 1988年，日本学者Aikou等［19］率先报道应用双通道吻合作为近端胃切除术后的消化道重建方式。该术式在离断近端胃后，先行食管空肠Roux-en-Y吻合，然后将残胃的断端与食管空肠吻合口以远10 cm左右的空肠行端侧吻合。施行该术式后，食物通过食管空肠吻合口后可分别从残胃及空肠两条通路进入远端空肠，故称为双通道吻合。该术式在残胃和食管之间间置10 cm左右的空肠，理论上可减少反流性食管炎的发生［20］。缺点是吻合口较多，操作复杂。Ahn等［21］回顾性分析43例行腹腔镜近端胃切除术后行双通道吻合的病人，发现术后Visick分级Ⅱ级的反流症状占4.6%。 Jung等［22］对比分析了92例腹腔镜近端胃切除术后行双通道吻合的病人和156例行腹腔镜下胃切除术的病人，发现近端胃切除术后行双通道吻合的病人术后发生Visick分级Ⅱ级的反流症状1例（1/92），行全胃切除术病人术后发生Visick分级Ⅱ级的反流症状3例（3/156），而近端胃切除术后行双通道吻合的病人术后营养状况优于行全胃切除术者。笔者团队研究发现近端胃切除术后行双通道吻合后反流状况明显优于近端胃切除术后行单纯食管胃吻合者，而近端胃切除术后行双通道吻合后血红蛋白、总蛋白及白蛋白等营养指标优于行全胃切除术的病人。

3.2 双肌瓣吻合 2016年，Muraoka等［23］首先报道应用双肌瓣吻合完成腹腔镜近端胃切除术后食管胃吻合。该术式在离断近端胃后，于切缘下方3～4 cm切开残胃的前壁浆肌层，形成两片大小约2.5 cm×3.5 cm的肌瓣，然后在此“窗口”的下缘切开黏膜层，将食管切缘与黏膜行吻合，最后将两片肌瓣覆盖在食管下段及吻合口上层。此法增加了食管下端的压力，有利于减少反流性食管炎的发生。笔者率先在国内应用此术式，认为该术式预防术后反流性食管炎效果确切，但是须注意控制肌瓣的张力，如肌瓣的张力过大，会导致吻合口狭窄或梗阻。因此，建议术中应常规行胃镜检查，以检查吻合口的大小及通畅情况。此外，该术式须保留至少5 cm的腹段食管，故不适用于侵犯食管下段的肿瘤。

3.3 Side overlap吻合 2016年，日本学者Yamashita等首先报道了食管残胃Side overlap 吻合术式。该术式是将残胃固定在左右膈肌角处，重建人工胃底，然后用直线切割闭合器行食管左侧壁和胃前壁侧侧吻合，在击发闭合器时逆时针旋转，使得食管背段呈活瓣形状覆盖于吻合口，当人工胃底压力增大时吻合口呈现闭合状态，从而起到抗反流作用。文献报告该术式术后反流性食管炎发生率为10%［24］。笔者认为该术式操作简便，吻合时间短，术后恢复快。但是，目前开展该吻合方式的病例尚少，因此仍然需要更高级别的研究证据来证实其有效性。

总之，全腹腔镜近端胃切除术后消化道重建适用于早期Siewert Ⅱ、Ⅲ型食管胃结合部肿瘤，难点在于如何降低术后反流性食管炎的发生率。双通道吻合抗反流作用较确切，双肌瓣吻合、Side overlap的抗反流作用仍然需要进一步研究。双通道吻合、双肌瓣吻合操作相对复杂，而Side overlap简单易行，但是效果还不确切。