随着腹腔镜技术近年来的规范与推广,腹腔镜根治性全胃切除术得到越来越多的开展,其主要的难点问题仍集中于全胃切除后的消化道重建。完全腹腔镜下的重建方式首选食管空肠Roux-en-Y吻合,其吻合方式主要有两种,即应用圆形吻合器行食管空肠端侧吻合和应用直线切割吻合器行食管空肠侧侧吻合,两种方法各有利弊,后者吻合口径更大。完全腹腔镜全胃切除术后消化道重建的优势在于,吻合全程在腹腔镜直视下进行,视野更好,安全性更高,手术创伤更小,是一种较为安全、简便、有效的吻合方法。 1991年,日本Kitano等实施了首例腹腔镜辅助远端胃切除术治疗早期胃癌。迄今20余年来,腹腔镜胃癌根治术的切除范围已从远端胃扩展到全胃,淋巴结清扫范围从D1、D1+发展到标准D2根治,手术指征从早期胃癌推广到局部进展期胃癌。近年来,随着腹腔镜技术的规范与推广,腹腔镜根治性全胃切除术得到越来越多的开展,主要的难点问题仍集中于全胃切除后的消化道重建。现就完全腹腔镜下全胃切除术后消化道重建的难点与技巧等问题结合笔者的临床实践进行阐述。 一、腹腔镜全胃切除术消化道重建途径与方式 二、完全腹腔镜下应用圆形吻合器行食管空肠端侧吻合 三、完全腹腔镜下应用直线切割吻合器行食管空肠侧侧吻合 应用直线切割吻合器吻合,避免了圆形吻合器食管荷包缝合和砧座置入这两个难点步骤,并且吻合全过程均可通过Trocar完成,是完全腹腔镜下吻合的最佳选择,主要有下述两种方法。 1.食管空肠功能性端端吻合(functional end-to-end anastomosis,FETE): 1999年,日本Uyama等首次报道利用腔内直线切割吻合器进行全胃切除术后消化道重建,这种吻合方式又称为功能性端端吻合。FETE的概念最早在1968年由Steichen在开腹手术中提出,由于吻合线与食管长轴接近垂直,所以从功能上可以看做是端端吻合。2009年,Okabe等对全腔镜下食管空肠FETE进行了改良,首先,吻合前先离断食管移去全胃标本再行吻合,更符合肿瘤根治原则;然后,在行腔镜下食管空肠吻合时,将空肠置于食管左侧,可以充分利用有限的狭小空间;最后,在直线切割吻合器关闭共同开口时采用三角吻合原则,能获得较大的吻合口。 笔者在实践中体会这种方法的优点在于: (1)可以在全腹腔镜下完成吻合,免去了圆形吻合器需行荷包缝合与置入砧座两个较难的步骤; (2)吻合口大小不受食管直径的限制,降低了术后吻合口狭窄的发生率; (3)吻合全过程均可通过12 mm Trocar完成,保证持续气腹,吻合操作空间充分,且完全在腹腔镜直视下完成,吻合安全可靠; (4)避免了食管或空肠直径很小时置入圆形吻合器的困难。采用此方法时需注意:(1)充分游离食管下段至少5 cm,切断食管时应靠近贲门;(2)先切除全胃之病灶,移去标本后再吻合,这样在上切缘无法确定是否有癌细胞残留时,可将其送冰冻病理检查后再行吻合,更加安全也更符合肿瘤根治原则;(3)标本移去后,将空肠置于食管的左侧进行吻合,与在食管右侧吻合相比,置于左侧吻合,手术操作空间更大;(4)我们使用60 mm钉仓替代45 mm钉仓,更加确保了吻合口的大小,避免术后发生吻合口狭窄,另外,我们使用最新的腔镜下切割吻合器Tri-Staple,该钉仓吻合和止血效果更可靠,未出现吻合口和关闭面的出血病例,提高了全腹腔镜下食管空肠吻合的安全性; (5)关闭共同开口时先缝合3针作为牵引,直线切割吻合器关闭时注意角度的控制,保证三角吻合原则。当然,在实践过程中我们认为该方法也存在一些不足:(1)当吻合平面高于食管膈肌裂孔时,纵隔内空间较为狭小,且有双侧膈肌角阻隔,较难在腹腔镜监视下完成吻合;(2)当吻合平面较高时,食管空肠吻合后的共同开口,采用直线切割吻合器关闭比较困难;(3)该方法不适合于侵犯齿线的Ⅱ型食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction,AEG),虽然腹腔镜下能充分游离食管下段5~8 cm,但切断食管建议距离贲门上1 cm,这样行三角吻合时能确保安全便捷。因此,我们选择的病例都是Ⅲ型AEG或胃体上部癌;(4)术中需应用多个腔镜下切割吻合器,器械费用相对较高。 2.食管空肠顺蠕动侧侧吻合(Overlap): 2010年,Inaba等又提出一种名为'Overlap'的吻合方式,将直线切割吻合器及腔镜下手工缝合共同开口相结合来重建消化道。与'FETE'相比,笔者感觉其优点在于: (1)在空肠与食管吻合时,不再将空肠折叠,而是顺蠕动将空肠与食管行侧侧吻合,保证能在有限的空间内较高位置切断食管; (2)关闭共同开口时,将食管空肠重叠缝合,较FETE吻合口更大。采用此方法时需注意:(1)充分游离食管下段至少5~8 cm,切断食管时勿过高,建议切断食管距离贲门小于3 cm;(2)充分游离空肠系膜,保证顺蠕动上提空肠时,空肠系膜无张力,并将空肠置于食管的左侧进行吻合; (3)侧侧吻合时,直线切割吻合器插入食管和空肠时必须注意力度的控制,建议将钉仓面置入空肠; (4)共同开口关闭时,建议可吸收线间断缝合,也可使用带倒刺线(V-Loc)连续缝合。该方法的不足之处在于:如果切断食管高于贲门上3 cm,因吻合后共同开口位置较高,腔镜下缝合有一定难度。尤其对于肿瘤侵犯食管的患者,侧侧吻合完毕后,共同开口可能回缩至食管膈肌裂孔平面以上,完成腔镜下的缝合相当困难。所以'Overlap'法适用于早期的Ⅱ型AEG以及Ⅲ型AEG或胃体上部癌。 Okabe等在最新的研究中,报道了345例使用直线切割吻合器完成全腹腔镜消化道重建的长期随访结果,其中食管空肠吻合102例(FETE 90例,Overlap 12例),中位随访时间29.6月,总体随访率96.5%,术后吻合口瘘发生率为2.0%,与传统开腹手术相仿,随访过程中无吻合口狭窄。体现了使用直线切割吻合器特有的优势,给患者带来更好的生活质量。 腹腔镜全胃切除术后消化道重建难度大,完全腹腔镜食管空肠吻合的手术技术较为便捷、易于掌握和吻合视野更好,侧侧吻合口径更大,不增加吻合时间,是一种较为安全、简便而有效的吻合方法。采用小切口辅助还是全腹腔镜消化道重建,外科医师在选择时必须坚持手术安全性和肿瘤根治性为第一准则,再根据患者的情况和自身对腔镜的驾驭能力综合考虑。我们相信,随着腹腔镜手术技术的不断发展和器械的不断完善,胃癌手术的完全腹腔镜下消化道重建将会日趋成熟。
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