完全腹腔镜全胃切除术后消化道重建的难点与技巧

作者：臧潞, 胡伟国, 郑民华

文章来源：中华胃肠外科杂志,2014,17( 8 )

摘  要

随着腹腔镜技术近年来的规范与推广，腹腔镜根治性全胃切除术得到越来越多的开展，其主要的难点问题仍集中于全胃切除后的消化道重建。完全腹腔镜下的重建方式首选食管空肠Roux-en-Y吻合，其吻合方式主要有两种，即应用圆形吻合器行食管空肠端侧吻合和应用直线切割吻合器行食管空肠侧侧吻合，两种方法各有利弊，后者吻合口径更大。完全腹腔镜全胃切除术后消化道重建的优势在于，吻合全程在腹腔镜直视下进行，视野更好，安全性更高，手术创伤更小，是一种较为安全、简便、有效的吻合方法。

1991年，日本Kitano等实施了首例腹腔镜辅助远端胃切除术治疗早期胃癌。迄今20余年来，腹腔镜胃癌根治术的切除范围已从远端胃扩展到全胃，淋巴结清扫范围从D1、D1+发展到标准D2根治，手术指征从早期胃癌推广到局部进展期胃癌。近年来，随着腹腔镜技术的规范与推广，腹腔镜根治性全胃切除术得到越来越多的开展，主要的难点问题仍集中于全胃切除后的消化道重建。现就完全腹腔镜下全胃切除术后消化道重建的难点与技巧等问题结合笔者的临床实践进行阐述。

一、腹腔镜全胃切除术消化道重建途径与方式

开腹全胃切除术的消化道重建术式很多，哪种术式最好，尚无定论。腹腔镜下重建以简便、安全而有效为准则，以无储袋的食管空肠Roux-en-Y吻合最为普及。腹腔镜全胃切除术的消化道重建根据手术途径的不同可分为腹腔镜辅助和全腹腔镜食管空肠Roux-en-Y吻合两种。腹腔镜辅助消化道重建，也称为小切口辅助，即采用腹部小切口，应用圆形吻合器行食管空肠端侧吻合。

此方法吻合安全性高，与传统开腹手术的重建方法相似，易于掌握，且省时、经济，是目前国内应用最多的重建方式。但该方法受患者体形与肿瘤情况的制约较大，如对于肥胖、左肝肥大、或肋弓夹角小、或肿瘤位置较高而预计将在较高平面离断食管的病例，小切口辅助重建往往较为困难，有时为了手术的安全性不得不延长切口。面对这些病例，如何保证手术安全性、根治性与微创性的统一，始终是困扰我们的问题，全腹腔镜下消化道重建或许是一个解决方案。

全腹腔镜下消化道重建，即胃的切除与吻合均在腹腔镜视野下完成。在腹腔镜全胃切除术消化道重建的历程中，先是按照传统方法依葫画瓢，而后为体现微创性，采用全腹腔镜下消化道重建，当时因手术难度高、时间长和费用高难以推广，又转为小切口辅助重建。近年来，随着腹腔镜下新器械的研发和吻合方式的改良，全腹腔镜下消化道重建又有了新的发展，其最大优势在于，吻合在腹腔镜直视下进行，视野更好，吻合安全性更高，手术创伤更小。

二、完全腹腔镜下应用圆形吻合器行食管空肠端侧吻合

此方法与小切口辅助最大的不同在于：在腹腔镜直视下完成食管内砧座的置入以及食管空肠吻合。其优点在于重建过程与小切口辅助相似，外科医师对于吻合所用器械和操作细节较为熟悉，便于实施；难点在于完全腹腔镜下完成食管的荷包缝合和砧座置入。

针对于此，一些学者尝试了各种方法。早期多采取先切断食管，然后在腹腔镜下做荷包缝合，置入砧座。但由于食管离断后常常会回缩至膈肌平面以上，腹腔镜下行荷包缝合极为困难，现已较少采用。余佩武等改进了上述方法，先离断部分食管壁，行腔镜下荷包缝合，然后置入砧座，收紧荷包线，最后切断食管。此方法虽然避免了食管的回缩，但仍难稳定荷包缝合的质量。笔者通过近年来的实践并结合国内外文献，感觉下述两种改良方法实施安全且较易掌握。

1．'反穿刺'法：

由日本的Omori等2009年首次报道，运用一种既简单又安全的'反穿刺'法置入砧座，该方法利用与传统手术相同的25号圆形吻合器，将圆形吻合器砧座作一改良，用2-0带线缝针穿过其尖端的小孔，线尾打结形成长约2 cm的编织辫。充分游离食管后，于食管前壁做一小切口，经此切口将该装置朝口腔方向整体送入食管下段，随后将带线针在切口上方食管前壁反向缝出，引出砧座并抽紧，直线切割吻合器在砧座下方完成食管残端的闭合。

这种方法用切割吻合器代替传统的荷包缝合，简化了操作步骤，能获得更高的切缘。笔者感受此方法较易掌握，关键在于确保砧座的安全引出和食管的有效闭合。在操作中需注意以下细节：

(1)先用腔镜下阻断夹阻断贲门，防止胃内容物反流，更符合肿瘤根治原则；

(2)带针缝线采用2-0 Prolene为佳，因该线光滑且抗张力较强，建议缝线长度10 cm；

(3)带线缝针在食管前壁打开处上方至少1 cm反向缝出，并将编织辫拖出；

(4)将直线切割吻合器在砧座下方完成食管有效闭合，必须将之前打开的食管前壁全层夹闭，有效闭合后先通过牵拉编织辫拖出砧座头，再行击发。

2．经口抵钉座置入装置(OrVilTM，Covidien)法：

这种腹腔镜下的吻合方式其实是圆形吻合器吻合的一种改良，由韩国的Jeong等在2009年3月首先报道。这种方式与以往圆形吻合器吻合最大之区别在于，是经口由上而下自食管内置入砧座，手术技巧较之前的其他方法更易掌握，能进行更高位置的吻合，确保充分的手术切缘和安全的消化道重建，并且缩短了手术时间。笔者感受在操作中需注意以下细节：

(1)充分润滑OrVil的导引管和砧座；

(2)OrVil经口置入必须由麻醉师完成，需放掉气管插管的安全气囊后在咽喉镜的直视下全程导入，抵钉座光滑面朝硬腭处；

(3)食管残端开洞时避免过大；

(4)腹腔镜下抽拉导引管时注意力度控制，避免用力过大导致食管撕脱。

圆形吻合器进行吻合时必须将吻合器杆通过小切口置入腹腔，此时该切口的选择非常重要，虽然各家不一，但原则一致，既要保持吻合的顺畅，也要保证吻合时腹腔镜的有效监视。笔者选择如下，将原脐部的Trocar孔绕脐延长至3 cm，置入吻合器杆，腹腔镜镜头置入处由原脐孔处Trocar移至右下腹Trocar，这样既能有效保证在腹腔镜监视下完成食管空肠的顺利吻合，也能显著减轻患者术后疼痛，因为绕脐切口术后疼痛显著轻于左上腹切口。

三、完全腹腔镜下应用直线切割吻合器行食管空肠侧侧吻合

应用直线切割吻合器吻合，避免了圆形吻合器食管荷包缝合和砧座置入这两个难点步骤，并且吻合全过程均可通过Trocar完成，是完全腹腔镜下吻合的最佳选择，主要有下述两种方法。

1．食管空肠功能性端端吻合(functional end-to-end anastomosis，FETE)：

1999年，日本Uyama等首次报道利用腔内直线切割吻合器进行全胃切除术后消化道重建，这种吻合方式又称为功能性端端吻合。FETE的概念最早在1968年由Steichen在开腹手术中提出，由于吻合线与食管长轴接近垂直，所以从功能上可以看做是端端吻合。2009年，Okabe等对全腔镜下食管空肠FETE进行了改良，首先，吻合前先离断食管移去全胃标本再行吻合，更符合肿瘤根治原则；然后，在行腔镜下食管空肠吻合时，将空肠置于食管左侧，可以充分利用有限的狭小空间；最后，在直线切割吻合器关闭共同开口时采用三角吻合原则，能获得较大的吻合口。

笔者在实践中体会这种方法的优点在于：

(1)可以在全腹腔镜下完成吻合，免去了圆形吻合器需行荷包缝合与置入砧座两个较难的步骤；

(2)吻合口大小不受食管直径的限制，降低了术后吻合口狭窄的发生率；

(3)吻合全过程均可通过12 mm Trocar完成，保证持续气腹，吻合操作空间充分，且完全在腹腔镜直视下完成，吻合安全可靠；

(4)避免了食管或空肠直径很小时置入圆形吻合器的困难。采用此方法时需注意：(1)充分游离食管下段至少5 cm，切断食管时应靠近贲门；(2)先切除全胃之病灶，移去标本后再吻合，这样在上切缘无法确定是否有癌细胞残留时，可将其送冰冻病理检查后再行吻合，更加安全也更符合肿瘤根治原则；(3)标本移去后，将空肠置于食管的左侧进行吻合，与在食管右侧吻合相比，置于左侧吻合，手术操作空间更大；(4)我们使用60 mm钉仓替代45 mm钉仓，更加确保了吻合口的大小，避免术后发生吻合口狭窄，另外，我们使用最新的腔镜下切割吻合器Tri-Staple，该钉仓吻合和止血效果更可靠，未出现吻合口和关闭面的出血病例，提高了全腹腔镜下食管空肠吻合的安全性；

(5)关闭共同开口时先缝合3针作为牵引，直线切割吻合器关闭时注意角度的控制，保证三角吻合原则。当然，在实践过程中我们认为该方法也存在一些不足：(1)当吻合平面高于食管膈肌裂孔时，纵隔内空间较为狭小，且有双侧膈肌角阻隔，较难在腹腔镜监视下完成吻合；(2)当吻合平面较高时，食管空肠吻合后的共同开口，采用直线切割吻合器关闭比较困难；(3)该方法不适合于侵犯齿线的Ⅱ型食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG)，虽然腹腔镜下能充分游离食管下段5~8 cm，但切断食管建议距离贲门上1 cm，这样行三角吻合时能确保安全便捷。因此，我们选择的病例都是Ⅲ型AEG或胃体上部癌；(4)术中需应用多个腔镜下切割吻合器，器械费用相对较高。

2．食管空肠顺蠕动侧侧吻合(Overlap)：

2010年，Inaba等又提出一种名为'Overlap'的吻合方式，将直线切割吻合器及腔镜下手工缝合共同开口相结合来重建消化道。与'FETE'相比，笔者感觉其优点在于：

(1)在空肠与食管吻合时，不再将空肠折叠，而是顺蠕动将空肠与食管行侧侧吻合，保证能在有限的空间内较高位置切断食管；

(2)关闭共同开口时，将食管空肠重叠缝合，较FETE吻合口更大。采用此方法时需注意：(1)充分游离食管下段至少5~8 cm，切断食管时勿过高，建议切断食管距离贲门小于3 cm；(2)充分游离空肠系膜，保证顺蠕动上提空肠时，空肠系膜无张力，并将空肠置于食管的左侧进行吻合；

(3)侧侧吻合时，直线切割吻合器插入食管和空肠时必须注意力度的控制，建议将钉仓面置入空肠；

(4)共同开口关闭时，建议可吸收线间断缝合，也可使用带倒刺线(V-Loc)连续缝合。该方法的不足之处在于：如果切断食管高于贲门上3 cm，因吻合后共同开口位置较高，腔镜下缝合有一定难度。尤其对于肿瘤侵犯食管的患者，侧侧吻合完毕后，共同开口可能回缩至食管膈肌裂孔平面以上，完成腔镜下的缝合相当困难。所以'Overlap'法适用于早期的Ⅱ型AEG以及Ⅲ型AEG或胃体上部癌。

Okabe等在最新的研究中，报道了345例使用直线切割吻合器完成全腹腔镜消化道重建的长期随访结果，其中食管空肠吻合102例(FETE 90例，Overlap 12例)，中位随访时间29.6月，总体随访率96.5%，术后吻合口瘘发生率为2.0%，与传统开腹手术相仿，随访过程中无吻合口狭窄。体现了使用直线切割吻合器特有的优势，给患者带来更好的生活质量。

腹腔镜全胃切除术后消化道重建难度大，完全腹腔镜食管空肠吻合的手术技术较为便捷、易于掌握和吻合视野更好，侧侧吻合口径更大，不增加吻合时间，是一种较为安全、简便而有效的吻合方法。采用小切口辅助还是全腹腔镜消化道重建，外科医师在选择时必须坚持手术安全性和肿瘤根治性为第一准则，再根据患者的情况和自身对腔镜的驾驭能力综合考虑。我们相信，随着腹腔镜手术技术的不断发展和器械的不断完善，胃癌手术的完全腹腔镜下消化道重建将会日趋成熟。

参考文献【略】