全腹腔镜根治性全胃切除术后食管空肠吻合方式的选择

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随着腹腔镜技术的发展以及胃肠外科医师手术水平的提高，腹腔镜胃癌根治术已在各地广泛开展。与传统开腹手术相比，腹腔镜胃癌根治术的手术安全性及疗效差异无统计学意义，而在患者术后恢复速度、减轻疼痛程度以及并发症发生率等方面具有明显优势。腹腔镜胃癌根治术分腹腔镜辅助和全腹腔镜两种术式，其中腹腔镜下的消化道重建是二者主要的区别，也是手术的难点，尤其是在全胃切除食管空肠吻合时。Roux-en-Y吻合是目前最为经典的食管空肠吻合术式，由于其手术操作较为简便安全，术后并发症较少，且能在一定程度上防止反流性食管炎的发生，是大多数胃肠中心最为常用的全胃切除术后消化道重建方式。

腹腔镜辅助是在腔镜下完成游离及淋巴结清扫，而后通过上腹部5～7 cm小切口移除标本完成重建。由于该术式的消化道重建与开放手术一样，是目前较多外科医师采用的手术方式。但对于肥胖、肋弓夹角较小或肿瘤位置较高的患者，为了更好的术野暴露及手术安全性，在延长辅助切口情况下完成重建依然费时费力，甚至失去了微创手术的意义。全腔镜下的根治性全胃切除是今后发展的趋势，特别是对于肥胖、肋弓夹角较小等患者，其在避免上腹部较大切口的同时，具有更佳的操作视野。完全腹腔镜下手术难度较大，对于手术技术要求较高，其难度主要体现在食管空肠的吻合过程中。本文旨在对完全腹腔镜下全胃切除术后食管空肠吻合方式的难点及选择作一探讨。

一、全胃切除术后消化道重建的器械吻合方式

全胃切除术后食管空肠吻合方式可分为食管空肠侧侧吻合和食管空肠端侧吻合，而选用的器械则包括直线切割吻合器及管状吻合器两类。

1.食管空肠侧侧吻合：

目前器械吻合为最常用的全腹腔镜下全胃切除术后食管空肠吻合方式。其中使用直线切割吻合器进行全腔镜下食管空肠侧侧吻合尤为常用，主要可分为功能性端端吻合、Overlap吻合及'π'型吻合。

(1)功能性端端吻合：由日本学者Uyama等于1999年首先提出，操作时首先切断空肠，而后在食管右侧缘与空肠对系膜缘分别做一开口，以直线切割器完成食管空肠侧侧吻合，吻合时空肠位于食管右侧，再用直线切割吻合器关闭共同开口。虽然吻合的方式是侧侧吻合，但在功能上与端端吻合相同，因而被称为功能性端端吻合。由于操作时食管右侧存在肝脏左外叶影响操作空间，故而Okabe等于2009年提出了改进方案，吻合前逆时针旋转食管45°，而后将空肠位于食管左侧完成食管空肠侧侧吻合。该吻合操作简单，但在空肠侧存在拐角，食管空肠为逆蠕动。

(2)Overlap吻合：Inaba等于2010年提出，又称为食管空肠部分重叠侧侧吻合。操作时在食管断端左侧及空肠对系膜缘侧各开一小口，以直线切割器进行侧侧吻合，而后通过手工缝合的方式关闭共同开口。2013年，Nagai等提出了倒'T'形吻合方式，其与Overlap方式的区别在于倒'T'形吻合时，将空肠与食管断端进行垂直吻合，而后通过手工缝合关闭共同开口，吻合口呈一倒置的'T'型。这两种吻合方式的优势在于避免了空肠拐角的形成，食管空肠为顺蠕动，符合生理蠕动方式。

(3)'π型'吻合：2016年韩国学者Kwon等首先报道。先于食管右侧及空肠对系膜缘各做一小开口进行食管空肠侧侧吻合，而后于食管空肠吻合处以直线切割吻合器切断胃及空肠。其优势在于先不切断胃及空肠，可起到一定牵拉作用，有助于关闭共同开口。

2.食管空肠端侧吻合：

全胃切除术后食管空肠端侧吻合为目前开放手术时最经典也最常用的吻合方式，安全性高，术后并发症发生率低。但腔镜下进行端侧吻合时需要置入钉砧座，其操作难度较高。目前主要有4种钉砧置入方法，分别是荷包法、Endo-PSI(Ⅱ)腔内荷包器械法、经口置入OrVilTM法和反穿刺法。

(1)荷包法：2010年由日本学者Kinoshita等提出，操作为先做荷包缝合，置入钉砧后收紧荷包线，最后切断食管。由于操作时食管可用以牵引，放置钉砧比较容易，但腔镜下难以进行满意的荷包打结，且高位吻合时过度牵拉难以保证吻合口的完整性，术后可能造成吻合口瘘。

(2)腔内荷包器械法：2007年由Usui等提出Endo-PSI这一腔内荷包器械吻合方式。Endo-PSI(Ⅱ)为其改进型号，是一把可通过12 mm穿刺器的长柄腔镜用荷包钳，其钳头宽度为50 mm，通过改进荷包针及针槽的设计，降低了穿针的难度，减少了荷包钳的体积，可在全腔镜下应用。其优势在于腔镜下视野清晰，简化了手工荷包缝合，但实用性较差。目前该吻合方式仅见于Usui等的报道。

(3)OrVilTM法：是由美国Covidien公司设计的一种经口输送钉砧座的管状吻合器，由1根硬质胃管连接于圆形吻合器钉砧座头端。最早由韩国Jeong和Park在2009年使用，其操作方式为先离断食管，经口置入钉砧座，腹腔镜下于食管残端做一小切口，引导钉砧座头端由食管断端穿出。由于避免了腹腔镜下荷包缝合的操作，能够简化手术流程，缩短手术时间，手术安全性及治疗效果值得肯定。Sakuramoto等报道了27例胃恶性肿瘤行全腹腔镜全胃切除术的患者应用OrVilTM吻合的研究，其中1例胃恶性肿瘤患者因食管狭窄而放置失败。此外，经口置入钉砧座的过程容易损伤咽喉及食管，提高了腹腔感染的风险，且器械价格昂贵，有待进一步改进。

(4)反穿刺法：2007年由Hiki等首先提出，放置钉砧座时先在食管上做一小切口，将已经连接缝针的钉砧座置入，后将缝针在切口近端的食管壁反向穿出，引出钉砧座并抽紧，再通过直线切割闭合器于钉砧座下方闭合食管残端，从而完成钉砧座的置入与固定。该吻合方法的优点在于放置砧座时不需借助特殊装置，仅需在砧座尖端的小孔穿针带线即可，而未完全离断的食管可用于牵拉，同时省去了腔镜下荷包缝合的操作，简化手术流程，易于推广。国内有研究者在反穿刺法的基础上进行改良，操作方式为在钉砧座尖端小孔内穿线，经食管小切口置入钉砧座后仅留丝线在外，先用直线切割闭合器紧贴丝线闭合离断食管，再由丝线牵出钉砧座尖端。改良后的反穿刺技术避免了在食管前壁缝针固定的过程，一定程度上简化了手术操作，从而可以获得更高的食管切缘，实用性强，操作简便。

3.腔镜下食管空肠的手工吻合：

手工吻合行食管空肠吻合在腔镜技术成熟的前提下，是符合生理结构、适用性广泛、费用经济，且符合腔镜理念的手术方式。然而进行手工吻合时，左肝外侧叶及膈肌脚对于视野及操作空间造成了较大的障碍，且腔镜下手工吻合时缝针的旋转角度及进针方向不够灵活，难以控制，为手工吻合带来了技术困难。

尽管手工吻合技术难度高，开展中心相对较少，各地仍有多位学者进行了全腔镜下手工吻合的尝试,缝合方法大多采用先将食管空肠间断缝合3～4针，而后用超声刀在空肠对系膜缘做一2～3 cm切口，以倒刺线连续全层吻合食管空肠后壁，再以相同方式完成前壁的缝合，最后进行间断缝合加固的方式。吻合过程中需助手密切配合，帮助暴露并提拉牵引线。手工吻合平均缝合时间与其他吻合方式相比均有不同程度延长，但吻合口并发症，包括吻合口出血、吻合口瘘及吻合口狭窄的总体发病率无明显差异，同时由于避免了辅助切口，对于患者术后快速恢复有一定帮助。因此，对于掌握了腹腔镜下吻合操作、配合熟练的团队，手工缝合法是安全可行的。

此外，达芬奇机器人手术系统由于放大视野更为清晰，且具有7个自由度的仿真手腕，更适合在狭小的空间进行复杂、精细地操作。机械臂可有效消除震颤，提高手术精度，一定程度上解决了手工吻合食管空肠吻合口时操作上的障碍。国内也有学者进行了机器人下食管空肠吻合的尝试，术后无吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口出血等并发症，同时具有创伤小、术后恢复快等优点，因此有条件的中心可以展开尝试。

二、全胃切除术后消化道重建的吻合方式选择

笔者认为直线切割吻合器进行食管空肠侧侧吻合的优势在于避免了腔镜下荷包缝合、放置钉砧等操作，且线型吻合器在全腔镜下操作方便，无需辅助切口，体现了微创操作的优势。但是该法需要游离保留足够长的食管，因此适应证的选择受到限制，主要适用于胃体或胃底部肿瘤。另外，食管空肠侧侧吻合的顶端张力较高，处理不当将导致术后发生吻合口瘘的概率相对提高。尤其值得注意的是'π型'吻合术先行消化道重建，后切除肿瘤，无法在消化道重建之前检查切缘，一旦切缘阳性补救困难，因此食管空肠侧侧吻合并不是一种理想的吻合方式。

食管空肠端侧吻合是最成熟经典的手术方式，也符合生理蠕动。在现有器械条件无显著突破的情况下，笔者认为改良反穿刺法适用范围广，操作简便，有着较强的实用性及安全性，是目前较为理想的全腔镜下食管空肠吻合方式。但腔镜下食管空肠端侧吻合不管何种方式放置钉砧座，都需要做腹壁小切口，将管状吻合器身置入并重新建立气腹，重建过程费时费力。对于腹腔镜下吻合技术成熟的团队，可以行腹腔镜下手工吻合行食管空肠吻合。此外，通过达芬奇机器人进行食管空肠吻合也不失为一种选择。

三、结 语

全腹腔镜胃癌根治术后食管空肠吻合方式各具优缺点，目前尚未达成一致共识。外科医师必须坚持手术安全性和肿瘤根治性为首要准则，并在不违背消化道重建原则的基础上，根据自身的技术特点，患者肿瘤的位置和客观经济状况以及现有器械特性等进行综合考虑，选择最合理的重建方式。

参考文献略

原文刊发于公众号： 普外空间 2018-07-27

配图与原文无实质性关联