摘要 完全腹腔镜全胃切除在淋巴结清扫方面的优势似乎越来越被业界认可。全胃切除后消化道重建，既是难点，也是争论的焦点和研究的热点。采取何种方式实施食管空肠吻合，使用管型吻合器、还是使用线型切割缝合器，何种方法更佳，这些都是亟待回答的问题。完全腹腔镜全胃切除食管空肠吻合路在何方？笔者认为，在现有吻合器械的条件下，使用线型切割缝合器行食管空肠侧侧吻合，完成完全腔镜全胃切除的消化道重建，可能是最常用的选择，但这一吻合方式尚存诸多问题，因此需严格掌握适应证。相信，随着适用于完全腹腔镜下食管空肠吻合的管型吻合器的研发取得突破，管型吻合器用于完全腔镜全胃切除消化道重建必将重新成为主流。基于此，目前临床常规开展完全腹腔镜全胃切除应持较为审慎的态度，应结合患者和医者的具体情况，做到有所为、有所不为。 一、TLTG的应用现状 日本学者Uyama等最早于1999年首次报道了腹腔镜全胃切除；时隔8年，意大利学者Huscher等于2007年报道了TLTG。腹腔镜辅助全胃切除手术，在腹腔镜下完成淋巴结清扫后，需在中上腹部作一辅助切口，通过此辅助切口离断食管取出标本，并在直视下完成消化道重建。而TLTG则是在完成淋巴结清扫之后，在腹腔镜下离断食管，切除全胃，经腹部小切口取出标本，再在腹腔镜下完成食管空肠吻合。近段空肠和远段空肠的吻合可以在腔镜下完成，也可以利用取标本的小切口拖出腹腔在腹腔外完成。一般认为，由于既没有增加辅助切口的数量、也没有延长辅助切口的长度，故该术式仍然属于TLTG范畴。 腹腔镜全胃切除是否安全可行？KLASS-03研究是韩国腹腔镜胃肠外科研究协作组一项关于腹腔镜全胃切除术治疗早期胃上部癌的多中心队列研究，主要评价腹腔镜全胃切除术后并发症的发生率和病死率。中国的CLASS-02研究比较了早期胃癌行腹腔镜全胃切除与开腹全胃切除的围手术期安全。以上研究初步证明了腹腔镜全胃切除手术的安全性，为腹腔镜全胃切除手术在临床的应用奠定了实践基础。然而，上述研究都是基于早期胃上部癌的探索，对于进展期胃上部癌，这两种手术方式是否同样安全可行？目前，韩国的KLASS-06研究以及我国的CLASS-07研究正在进行，试图回答这一问题。虽然目前腹腔镜全胃切除手术在世界各国逐步开展，但是仍然不是全胃切除手术的主流，相关的指南对腹腔镜全胃切除的临床应用也持非常谨慎的态度。第六版日本胃癌诊疗指南对早期胃癌腹腔镜全胃切除仍然是弱推荐，而对进展期胃癌依然不推荐。中国抗癌协会（China Anti-Cancer Association，CACA）胃癌诊疗指南指出，腹腔镜近端胃切除、腹腔镜全胃切除以及新辅助化疗后的腹腔镜手术目前缺乏高级别证据，应进行探索性临床研究。 TLTG最近数年一直是胃癌外科的热点话题。单纯从技术角度而言，仍然存在很多瓶颈尚未解决，因此这一术式并未广泛开展。关于腹腔镜辅助和TLTG相关的临床研究不多，尚缺乏高级别的循证医学证据，因此，远期疗效尚待进一步证实。目前，我国徐泽宽教授牵头的CLASS-08研究是胃癌完全腹腔镜与腹腔镜辅助根治性全胃切除术安全性的多中心、随机、对照临床研究，旨在比较完全腹腔镜手术与腹腔镜辅助手术两种方式，在早期胃上部癌根治性全胃切除术的近期手术安全性和术后生活质量，评价完全腹腔镜根治性全胃切除术相比于腹腔镜辅助全胃切除术的优越性。 关于TLTG研究的现状，无论日本、韩国还是我国，都缺乏全国范围的确切数据。福建医科大学附属协和医院单中心的数据显示，2014年1月至2018年4月期间，施行腹腔镜根治性全胃切除手术的1 182例胃癌患者的临床及随访资料，根据采用腹腔镜方式的不同，分为腹腔镜辅助全胃切除术（laparoscopic assisted total gastrectomy）组（1 076例）和TLTG组（106例），TLTG占比为8.96%。日本癌症研究所有明医院Satoshi Ida提供的信息显示，该中心几乎所有患者都是施行TLTG，且几乎都是使用线型切割缝合器完成食管空肠吻合，但患者都限于早期胃癌，且肿瘤累及齿状线的很少。韩国胃癌协会信息委员会调研了2019年期间全国68家中心的数据结果显示，纳入统计的14 076例接受手术的胃癌患者，其中全胃切除2 804例，开放、腹腔镜辅助、完全腹腔镜占比分别为54.24%、9.31%和33.88%。韩国首尔国立大学医院Hyuk-Joon Lee教授提供的最新信息显示，对于腹腔镜全胃切除，该中心常规实施腹腔镜辅助手术，极少实施TLTG，且食管空肠吻合大多采用管型吻合器完成。Lee教授特别强调，实施腹腔镜全胃切除的患者均为早期胃癌，而局部进展期胃癌患者则需要行开腹全胃切除术，只有纳入KLASS-06临床研究的病例才采用腹腔镜手术。 二、TLTG食管空肠吻合方式 腹腔镜辅助根治性全胃切除，经上腹部辅助小切口完成食管空肠吻合，往往由于吻合操作部位深在、空间狭小、显露不佳，有时不得不延长辅助切口。相比之下，TLTG在腔镜下行消化道重建，因在腹腔镜下操作，拥有更佳的观察和操作视野，大部分学者认为操作更加方便，尤其对于肥胖患者似乎更有优势。 全胃切除术后消化道重建的种类繁多，包括间置空肠、双通道法、储袋、袢式吻合等。而Roux-en-Y吻合因手术操作简单、吻合口少等优势，成为全胃切除术后最常用的消化道重建方法。据中国胃肠联盟2020年数据显示，有86.2%的腹腔镜全胃切除病例和91.0%的开腹全胃切除病例采用Roux-en-Y吻合方式。食管空肠的Roux-en-Y吻合大致分为机械吻合和手工吻合，机械吻合通过管型吻合器或线型切割缝合器实现，手工吻合采用全腹腔镜下手工缝合。 （一）管型吻合器行食管空肠端侧吻合 1.手工缝合荷包法：完成胃周淋巴结清扫后，充分游离食管腹段，横断食管，绕食管一周经食管壁浆肌层行荷包缝合。为防止离断以后的食管回缩进入食管裂孔，其断端可用动脉夹钳夹固定，然后实施手工缝合荷包操作。将管型吻合器砧座置入食管残端，收紧荷包缝线，打结。辅助切口由专用保护器或外科手套封闭，远侧空肠断端置入吻合器器身，经封闭好的辅助切口进入腹腔。重建气腹后器身中心杆与砧座结合，完成食管空肠端侧吻合，最后用腔内线型切割缝合器闭合远端空肠断端。 该方法的缺点是使用腹腔镜持针器绕食管一周缝合荷包技术难度大，特别是后壁的缝合涉及反手操作，有时候十分困难；另外，全腹腔镜视野下置入吻合器砧座头并不容易，尤其是食管断端回缩进入食管裂孔内时，即使临床经验丰富、技术熟练的团队，操作也并非易事。日本有学者以及国内臧潞教授等使用一种腔镜下专用荷包钳，线型状态经戳卡进入腹腔后荷包钳的头部可转为与钳身成直角状态，打开并钳夹食管下段，插入荷包针，完成食管下端的荷包制作，然后再离断食管。如此可省去手工缝合荷包的麻烦，但实际使用起来并不十分方便。 2.反穿刺法行食管空肠端侧吻合：完成胃的游离和胃周淋巴结清扫后，充分游离食管腹段，管型吻合器砧座头前端的孔穿入带针的缝线，打结编织，用超声刀在食管前壁开一小口，将带针线的砧座头经食管开口置入食管，将针自食管壁缝入后拉出食管壁。用腔内线型切割缝合器横断食管，牵拉缝线将吻合器砧座头中心杆拉出食管壁，继之完成食管空肠端侧吻合。 该吻合技术的优点是无需手工缝合荷包，简化了手术过程。其缺点是存在未检查确认切缘的安全就已经完成了荷包制作砧座置入的问题，如切除标本检查切缘不满意，再行荷包制作砧座置入就非常困难了，有时不得不转为辅助切口吻合、甚至是开腹吻合。另外，对于食管下段侵犯、切除线较高的患者，此方法的可行性也很低。 3.OrVil管型吻合器行食管空肠端侧吻合：为了解决食管下端缝合荷包以及砧座头置入食管困难的问题，Covidien公司设计了一种特殊的经口置入带砧座的导管装置（OrVil），并于2009年首次被报道用于完全腹腔镜全胃切除消化道重建。在完成胃的游离和胃周淋巴结清扫后，充分游离食管腹段，腔内线型切割缝合器横断食管；取出标本，检查确认切缘安全后，麻醉医师或台下助手协助经口腔置入OrVil导管，导管头端到达食管断端后，在食管断端开一小孔，小孔切勿过大，过大则无法卡住吻合器砧座中心杆，导致砧座回缩进入食管。牵拉导管进入腹腔，当砧座达食管断端，剪断连线，原先与中心杆呈平行状态的砧座转为垂直状态，后续完成食管空肠端侧吻合，腔内线型切割缝合器闭合空肠远断端。 |
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