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由于腹腔镜全胃切除术（laparoscopic total gastrectomy，LTG）在脾门淋巴结清扫和消化道重建方面面临较高的技术要求，普及率明显低于腹腔镜远端胃切除术（laparoscopic distal gastrectomy，LDG）。腹腔镜全胃切除术根据吻合途径的不同可以分为腹腔镜辅助全胃切除术（laparoscopy-assisted total gastrectomy，LATG）和全腹腔镜全胃切除术（totally laparoscopic total gastrectomy，TLTG）两大类。全胃切除术后食管-空肠Roux-en-Y吻合是目前最常用的重建方式。食管-空肠Roux-en-Y吻合根据吻合方法的不同又可以分为手工缝合、圆形吻合器吻合和线型吻合器吻合等。 腹腔镜辅助全胃切除术 腹腔镜辅助全胃切除术是指在腹腔镜下完成淋巴结清扫后取剑突下辅助切口，在辅助切口内完成标本切除和消化道重建。LATG的优点在于整个吻合操作过程是外科医生熟悉的开放手术方式，比较容易掌握，并且在标本离断之前可以触摸肿瘤的位置并确定安全切缘。但是LATG的缺点是非常明显的，由于食管的解剖位置较深，对于前后径较大的或BMI较高的患者在上腹部辅助小切口内完成食管-空肠吻合必然面临较大的术野暴露困难。在不能充分暴露的状态下完成吻合显然是不安全的，这也是制约腹腔镜全胃切除术广泛开展的因素之一。 全腹腔镜全胃切除术 全腹腔镜全胃切除术是指在腹腔镜下完成淋巴结清扫、标本切除和消化道重建，TLTG意味着更小的手术创伤、更充分的术野暴露、更美的外观等，是真正意义上的腹腔镜胃癌根治术。TLTG根据所使用吻合器种类不同可以可分为圆形吻合器法及线型吻合器法。 腹腔镜下食管-空肠圆形吻合 食管-空肠圆形吻合方法包括经口置入钉砧座装置（OrVil）、反穿刺、镜下手工荷包缝合等。食管-空肠圆形吻合的缺点是：腹腔镜下完成荷包缝合和钉砧置入是非常困难的。另外所有的圆形吻合器均是为开放手术设计的，吻合器不能通过Trocar进入腹腔，需要另外的辅助切口，这也是制约圆形吻合器在TLTG中应用和推广的主要因素。 腹腔镜下食管-空肠线型吻合 1989年Walther首先报道了开放全胃切除术食管-空肠线型吻合方法，但是在开放手术为主导的时代广大外科医生还是习惯于选择圆形吻合器作为食管-空肠的主要吻合方法。2009年Okabe报道了腹腔镜下食管-空肠线型逆行吻合（functional end-to-end, FETE）。2010年Inaba报道了腹腔镜下食管-空肠线型顺行吻合（Overlap）。食管-空肠线型吻合的优点是不需要繁琐的荷包缝合和困难的钉砧置入，细长的线型吻合器不受食管管腔大小的限制，吻合口内径大于25mm圆形吻合器，专门为腹腔镜手术设计的线型吻合器可以通过Trocar进入腹腔，有利于腹腔压力维持，吻合过程视野清晰无盲区，吻合安全。腹腔镜下食管-空肠线型吻合的安全性和有效性已经得到越来越多的文献支持。 本团队2013年10月始开展TLTG术，起初主要吻合方法是Overlap及FETE，在50余例患者的临床实践过程中深刻体会到TLTG的艰辛。传统腹腔镜下食管-空肠线型吻合的主要困难在于食管离断后的高位回缩、关闭共同开口困难、临床费用高。过程的艰辛及高企的费用是TLTG推广最大的障碍。在这样的背景下2016年来自韩国的Kwon和我们团队先后报道了“π”吻合和自牵引后离断（Self-Pulling Latter Transection, SPLT）吻合方法，简化了食管-空肠吻合过程。 SPLT食管-空肠腔内吻合方法不但降低了食管-空肠腔内吻合的技术难度，同时也降低了手术费用，一定程度上促进了TLTG的推广。由于我们平时介绍较多的SPLT方法是空肠逆蠕动吻合，给大家的印象是SPLT吻合只是改良的FETE方法，其实空肠顺、逆蠕动均是团队常规方法。今应昨日相关同道要求补发昨日同一手术的重建部分，供各位同道参考，不足之处欢迎指正。 昨日推送：“纵膈”应为“纵隔”，特感谢指正！ |
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