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徐晓武1，张人超1，牟一平1，黄超杰1，周育成1，周家瑜2，马君1，胡俊峰1 中国实用外科杂志 2016 Vol.36(9) : 935-938 全腹腔镜全胃切除术（TLTG）后手工缝合法食管空肠吻合口重建的所有操作均在直视下完成，具有原位吻合安全确切、对食管残端游离长度要求较低、经济性高等特点。2012 年至今，浙江省人民医院已完成TLTG 后手工缝合法食管空肠吻合63 例，无中转开腹，手术时间（273.4±52.3）min，食管空肠吻合时间（61.4±19.2）min。术后下床活动时间为（2.1±1.0）d，肛门排气时间为（3.1±0.9）d，进食流质时间为（4.2±1.0）d，术后住院时间（8.1±2.4）d，术后无吻合口漏、狭窄。良好的显露、术者腹腔镜下缝合经验和配合默契的团队，是顺利进行手工缝合法腹腔镜食管空肠吻合的关键。 胃肿瘤；全胃切除术；手工缝合；腹腔镜
中图分类号：R6 文献标志码：A 基金项目：浙江省医学重点学科基金（No.CX-11-21）；浙江省医药卫生平台重点资助计划（No.2015ZDA019） 作者单位：1 浙江省人民医院胃肠胰外科，浙江省胃肠病学重点实验室；2 浙江大学医学院 通信作者：牟一平 E-mail：yipingmou@126.com 近年研究表明，全腹腔镜全胃切除术（TLTG）安全可行，并更具微创优势［1-2］。但全胃切除术后如何在腹腔镜下行食管空肠吻合仍存较大困难。文献报道中较多采用器械吻合的手术方法，如使用圆形吻合器行端侧吻合、经口置入钉砧座装置（OrVilTM）行端侧吻合、直线切割闭合器行侧侧吻合等［3-6］。但仍存在腹腔镜下钉砧座置入困难、食管切缘不确切、价格昂贵等诸多问题。笔者团队常规手工缝合行食管空肠吻合，目前已顺利完成63例，手术效果良好。本文拟通过文献复习，结合自身经验，浅谈TLTG 术中采用手工缝合法行食管空肠吻合的相关问题。 1 手工缝合法腹腔镜食管空肠吻合的手术方法 套管按“五孔法”要求分布，用超声刀按胃癌根治术要求离断胃周血管并清扫相应淋巴结，再离断十二指肠和食管，全胃标本经绕脐半周切口取出。剖检标本确保切缘足够，并经冰冻切片证实上、下切缘阴性后开始重建。 距Treitz 韧带15 cm 用直线切割闭合器离断空肠。将远端空肠经横结肠后上提，用3-0 可吸收线将食管与空肠浆肌层间断缝合3～4 针。再在食管残端对应的空肠襻对系膜缘作相应大小的切口，以3-0 可吸收线（或倒刺线）从左至右将食管与空肠后壁作全层连续缝合。完成后壁后不剪断缝线，再以相同方法完成前壁缝合。两根缝线于吻合口的右侧打结，完成食管空肠端侧吻合（图1）。 笔者对63 例行TLTG 后手工缝合法食管空肠吻合病人的资料进行回顾性分析。其中男性52例，女性11 例；年龄（62.1 ± 9.7）岁。体重指数（BMI）为22.7±3.2，美国麻醉师协会（ASA）分级为Ⅱ级（Ⅰ-Ⅲ级）。手术时间（273.4±52.3）min，食管空肠吻合时间（61.4±19.2）min，无中转开腹。术中出血量（80.3±67.4）mL，无输血。术后下床活动时间为（2.1±1.0）d，肛门排气时间为（3.1±0.9）d，进食流质时间为（4.2±1.0）d，术后住院时间（8.1±2.4）d。术后吻合口出血2 例，保守治疗后痊愈。无吻合口漏、狭窄。术后病理学检查结果：中分化腺癌15 例，低分化腺癌25 例，未分化癌11 例，印戒细胞癌11 例，胃肠间质瘤1 例。TNM 分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期1 例，Ⅲ期49 例，无Ⅳ期病例。
2 TLTG食管空肠吻合的方法与选择 目前，腹腔镜食管空肠吻合可采用圆形吻合器行端侧吻合，或使用切割闭合器行侧侧吻合以及手工缝合等方法进行。如何选择合适的重建方法仍是目前的热点与难点。 使用圆形吻合器行食管空肠端侧吻合的方法与开放手术相似，易于学习接受，其困难主要在于将吻合器钉砧座置入食管残端。笔者的方法是：先不切断食管，避免其回缩加大操作难度，用一束带扎紧贲门后向远端牵拉，良好显露食管后再在拟定切线近端1 cm 浆肌层行荷包缝合；再用超声刀切开食管前壁半圈，置入钉砧座后收紧荷包线；然后用超声刀切断食管；最后将吻合器推送杆置入空肠端，完成食管空肠端侧吻合。但目前尚缺乏圆形吻合器专用的套管，吻合器推送杆和钉砧座均无法通过套管进入腹腔，必须多次经小切口置入，影响气腹效果，且置入后腹腔内视野欠清，操作复杂，耗时长。 为了克服钉砧座置入的难题，一种特殊的预倾倒经口输送钉砧座的圆形吻合器应运而生，即经口置入钉砧座装置（OrVilTM）［3］。它有助于缩短手术时间，但价格贵，且引导管从口腔经食管置入，最后从腹腔内取出，可能带入细菌污染腹腔，钉砧座还可能损伤食管黏膜。 使用切割闭合器行侧侧吻合，操作简单，吻合口大小不受吻合器限制，可避免术后发生吻合口狭窄等并发症。但是，其一大缺点是标本在完成吻合后取出，吻合前不能确定切缘是否足够。如出现前述病例类似情况，须拆除已完成的食管空肠吻合。同时该法需要较长的吻合口残端，用于伸入直线切割闭合器。因此，笔者认为其适用于病灶位于胃体、胃底的病人；对于弥漫型病灶或者病灶位置较高病人，应慎重应用该吻合法。使用切割闭合器行三角吻合，同样可保证足够大的吻合口，操作较简单，但其要求术者有一定的腹腔镜下缝合技术，以保证用切割闭合器全层封闭共同开口，避免假腔形成。 对于病灶位于贲门部的病人，笔者主张先离断食管，取出标本剖检及送冰冻切片检查，确保切缘阴性且足够后再进行重建。因此，更适合于手工缝合的方法。而且手工缝合法克服了上述器械吻合法的大部分缺陷，其全程在腹腔镜直视下完成，具有原位吻合安全确切、对食管残端游离长度要求较低、经济性高等特点。但是该法需要术者具有丰富的腹腔镜下缝合经验，同时该法耗时较长。笔者经验：通过模拟器→简单腹腔镜下缝合→高级腹腔镜下缝合技术这样循序渐进的方法，可以缩短学习曲线。
3 手工缝合法腹腔镜食管空肠吻合的安全性、可行性 手工缝合法腹腔镜食管空肠吻合技术难度大，开展的中心较少，不少学者对其可行性和安全性仍存疑惑。2011 年，韩国学者So 等［5］报告6 例手工缝合方法行腹腔镜食管空肠吻合，平均缝合时间81.5（62～95）min，术中出血130（80～200）mL，肛门排气、术后进食、术后住院时间分别为3.0、3.0、12.5 d。所有病人无吻合口相关并发症。2013年，Facy 等［7］用倒刺线（V-Loc，Covidien）行5 例手工缝合法腹腔镜食管空肠吻合，术后1 例发生食管空肠吻合口漏，行内镜下支架植入、腹腔镜下置管引流后好转。随访6 个月，无吻合口狭窄等并发症。Facy 等［7］认为采用倒刺线行手工缝合方法腹腔镜食管空肠吻合是安全可行的，而且更易操作。Moisan 等［1］对腹腔镜与开腹全胃切除术时手工缝合法食管空肠吻合进行对比研究，发现两者并发症发生率相似（吻合口漏，2/22 vs. 2/22）。而与其他食管空肠吻合方法比较，如：圆形吻合器或直线切割闭合器吻合，手工缝合的时间稍延长，而术后吻合口相关并发症相似［6，8］。本组63 例手工缝合法行腹腔镜食管空肠吻合时间（61.4±19.2）min，无中转开腹。术后下床活动时间为（2.1±1.0）d，肛门排气时间为（3.1±0.9）d，进食流质时间为（4.2±1.0）d，术后住院时间（8.1±2.4）d。术后发生吻合口出血2 例，保守治疗后痊愈。无吻合口漏、狭窄。其结果与文献报道相似。因此，对于已经掌握腹腔镜缝合技术的术者，手工缝合法腹腔镜食管空肠吻合是安全可行的。
4 手工缝合法腹腔镜食管空肠吻合的难点与对策 完成手工缝合法腹腔镜食管空肠吻合首先要有良好的显露。笔者的经验是将左肝外叶悬吊，充分显露食管下端。其次是防止食管回缩进入胸腔。笔者体会，在离断食管前，用腹腔镜血管钳“哈巴狗”在拟定切线近端1 cm 夹闭、固定食管，或将食管与膈脚间断缝合3～4 针。吻合前，先将食管与空肠浆肌层间断或连续缝合3～4 针固定，可以使吻合口的两个口靠近，避免移位，便于掌控针距和间距。再次，在缝合过程中，助手密切配合提拉牵引线，有助于显露，避免缝线松弛。采用免打结的“倒刺线”可降低缝合难度，降低对助手的要求，缩短手术时间。此外，在开展此技术的初期，可通过胃管注入美蓝溶液，检测吻合密闭性，以提高手术的安全性。
5 结语 对于已经掌握腹腔镜缝合技术的术者，手工缝合法腹腔镜食管空肠吻合是安全可行的。该法所有操作直视下完成，具有原位吻合安全确切、对食管残端游离长度要求较低、经济性高等优点。良好的显露，术者腹腔镜下缝合经验和配合默契的团队，是顺利进行手工缝合法腹腔镜食管空肠吻合的关键。
（2016-05-20 收稿） |
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