全腹腔镜全胃切除术后食管空肠吻合常采用Roux－en－Y吻合术。 该方式操作相对容易，术后并发症少； 但要求严格把握适应证，不宜选择病变部位靠近食管下段的患者； 且应充分游离食管下段，减小吻合口张力； 同时注意空肠Y襻长度，避免术后发生反流性食管炎、Roux滞留综合征。 食管残端与空肠输出襻吻合可采用Orvil法、反穿刺法、Overlap吻合术、π型吻合术和手工缝合法等。 1.Orvil法 腹腔镜下行食管残端与空肠端侧吻合时，由于吻合器抵钉座置入食管存在困难，可采用经口输送的端端吻合器(OrVil?)操作。 Orvil法在游离完食管后，采用直线切割缝合器横断食管，然后由麻醉师协助经口置入OrVil?。 OrVil?到达食管残端时，采用超声刀在食管残端开一小口，将导管引入腹腔，直至抵钉座到达食管残端，与吻合器中心杆对合，完成食管空肠端侧吻合。 Orvil法解决了抵钉座置入食管困难的问题；但经口置入吻合器，增加了腹腔感染几率，且抵钉座通过气管分叉水平食管段时易引起食管黏膜损伤。 2.反穿刺法 反穿刺法同样采用食管空肠端侧吻合。 其具体操作为：充分游离腹段食管，采用超声刀在食管前壁开一小口，将抵钉座从食管开口置入，助手提起抵钉座后，采用直线切割缝合器横断食管，完成抵钉座放置。 反穿刺法简化了操作步骤，能获得较高的切缘。与Orvil法比较，反穿刺法避免了经口置入吻合器导致的食管黏膜损伤及腹腔污染，费用相对便宜 3.Overlap吻合术 Overlap吻合术与Orvil法、反穿刺法的主要区别在于行食管残端吻合时，前者是行食管残端与空肠侧侧吻合。 其具体操作为：充分游离腹段食管后，采用直线切割缝合器横断食管；在食管横断线左侧切开一小口，将离断的远端空肠提至食管残端处，对系膜缘与食管行侧侧吻合；最后以倒刺线关闭共同开口。 笔者认为：术中为了方便操作，可游离吻合口同侧的膈肌脚，以扩大操作空间；为避免将膈肌脚打入闭合器，可将食管后壁与空肠吻合；需注意的是：对肿瘤侵犯食管下段患者，不宜行此法，因其会增加腹腔肿瘤种植风险。 此外，为了方便直线切割缝合器插入食管，以及食管空肠以平行方向行吻合，笔者建议从最低的操作孔置入直线切割缝合器。 Overlap吻合术的优点是食管和空肠输出襻皆为顺蠕动方向，更利于食物排空；侧侧吻合形成的吻合口较大，不易发生吻合口狭窄；直线切割缝合器为3排缝钉设计，与管型吻合器比较，前者发生吻合口出血及吻合口瘘的几率更小。 4.π型吻合术 随着Overlap吻合术在腹腔镜全胃切除术后食管空肠吻合中应用增多，有学者在Overlap吻合术基础上提出了π型吻合术。 π型吻合术在不离断食管的前提下，于食管右侧壁开口，自空肠残端逆行置入直线切割缝合器，然后提至食管右侧，与食管行侧侧吻合，再采用直线切割缝合器同时离断食管和空肠残端。 此法简化了操作步骤，缩短了吻合时间，且可降低手术成本。但笔者认为： (1)π型吻合术存在逆蠕动，可能不利于食物排空。 (2)π型吻合口头侧缘张力较大，易发生吻合口瘘，建议在此处加固缝合2～3针。 (3)若吻合平面过高，左、右侧膈肌脚间狭小的空间会加大手术操作难度，可选择在食管最下段结扎牵引束带。这样在吻合过程中，可通过束带对食管的牵拉作用为手术争取最大可视化操作空间。 (4)推荐在食管右侧开孔。 与传统食管左侧开孔吻合比较，其消除了左侧膈肌脚对吻合过程的干扰。 5.手工缝合法 腹腔镜食管空肠手工吻合是由开腹食管空肠手工吻合演变而来。 腹腔镜食管空肠手工吻合是在横断食管后，由助手采用肠钳协助固定食管断端，距空肠断端5 cm对系膜缘切开一直径约为2.5 cm的开口，采用2根可吸收线以连续缝合法分别缝合前壁和后壁，2根线交汇处打结，最后对吻合口作间断加强一圈。 该方式的优点是不需使用吻合器，成本效益高；缺点是耗时较长，对术者腹腔镜下缝合技术要求高。
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