自1994年日本最开始进行腹腔镜的早期胃癌手术以来，各国学者在不断探索腹腔镜在胃癌治疗当中的应用。第4版日本《胃癌治疗指南》将腹腔镜手术作为早期远端胃癌中的标准术式之一；随着JLSSG0901、CLASS-01等研究结果的陆续公布，以及韩国KLASS系列研究的进行，腹腔镜在进展期胃癌中的应用也将到越来越多的重视。 在腹腔镜手术开展初期，术者更倾向于选用腹腔镜辅助下的消化道重建方式，其手术方式与开腹手术类似，易于掌握；但对于全胃切除重建以及肥胖患者等若强调较小辅助切口下重建，由于视野受限，吻合具有一定困难和风险。 随着全腹腔镜下吻合技术的开展与成熟，其具有的优势，如全部操作在腔镜下直视完成、避免了手术牵拉、术后切口美观等，逐渐得到大家的认可，在胃癌手术中的应用正在拓展。笔者就此方面研究进展综述如下。 一、完全腹腔镜下远端胃癌术后重建 腹腔镜下远端胃癌根治术的肿瘤学疗效已经在早期胃癌中得到证实，并且进展期胃癌相关的系列研究也已陆续完成患者入组，将很快给出答案。因此，腹腔镜在远端胃癌中的应用逐渐将由肿瘤学终点向生活质量过渡，而吻合方式是其中重要影响因素之一。全腹腔镜下的消化道重建方法与开腹一致，主要分为Billroth Ⅰ、Billroth Ⅱ和Roux-en-Y等方式，只是腔镜下重建带来了技术上相应的一些要求与改良。 腔镜下重建首先须强调的是胃切除线的界定，尤其当肿瘤偏早或者位于胃后壁时。笔者单位常规采用术中胃镜结合腹腔镜下标记来确定肿瘤边界，也有报道采用腹腔镜下超声及术中荧光作为定位方法。术中肿瘤部位判定较为困难时一定要在标本取出仔细检查后再行重建。 1.Billroth Ⅰ式吻合 Billroth Ⅰ式吻合以Kanaya等在2002年报道的Delta吻合及其改良方式为主要应用方式，由于其符合生理学特点，并且在全腹腔镜下简单易行，成为目前日韩等国在远端胃癌术后的主要吻合方式。其吻合方式为在腹腔镜下应用线性吻合器分别切断十二指肠和胃大部后，于残胃大弯侧及十二指肠后壁打开小孔，以线性吻合器将十二指肠与残胃闭合，此时吻合口缝钉线呈'V'形，再用线性吻合器闭合其共同开口，最终吻合口类似于希腊字母的'Δ'形。 Delta吻合在闭合共同开口时会形成2个交角和1个盲角，国内黄昌明教授对其进行了改良，在闭合时将十二指肠断缘一并切除，降低了吻合口相关并发症的风险。日本学者报道的三角吻合(Triangulating stapling technique, TST)与Delta吻合类似，同样是以直线切割闭合器完成，只是在端端吻合的三角形各边的组成上存在一定差异。 2.Billroth Ⅱ式吻合 Billroth Ⅰ式吻合对于肿瘤位置要求较高，而我国多数患者发现时已经处于进展期，加之部分患者合并糖尿病等，使得Billroth Ⅰ式吻合应用具有一定局限性。采用直线切割闭合器的Billroth Ⅱ式重建在腔镜下相对Roux-en-Y式吻合易于操作，学习曲线较短，故而得到了较大范围的应用。 完全腹腔镜下的Billroth Ⅱ式吻合与传统的Billroth Ⅱ式吻合存在一定差异。传统的Billroth Ⅱ式吻合采用残胃的末端和空肠的侧端进行吻合，而完全腔镜下吻合多采用的是残胃的后壁，这样有助于最后关闭共同开口及观察吻合口出血，并避免吻合口狭窄。术中需要额外注意输出袢的吻合口狭窄。 圆形吻合器下的Billroth Ⅱ式吻合也有报道，但全腔镜下的钉砧头置入方法相对复杂，往往需要额外缝线，因此相对应用较直线切割器少。与开腹手术类似，Billroth Ⅱ式吻合改变了胃的正常生理状态，术后反流性食管炎、倾倒综合征等并发症概率升高。加做Braun式吻合可能有助于改善这种状况。全腹腔镜下采用直线切割器进行空肠侧侧吻合简单易行，但应考虑其额外带来的吻合器花费。 3.Roux-en-Y式吻合 全腔镜下的Billroth Ⅱ式吻合虽然简单易行，但术后反流对患者术后生活质量影响较大，并且与残胃癌的发生相关，故而也有学者倾向于采用Roux-en-Y式吻合。但腹腔镜下的Roux-en-Y式吻合相对操作繁琐，需要较长的学习曲线，因此推广受到限制。 Roux潴留综合征为Roux-en-Y吻合后最严重的并发症之一，其发生原因与空肠离断影响了肠神经的连续性有关。Uyama等首先报道了腹腔镜辅助下的Uncut-Roux-en-Y式吻合，吻合相对于Billroth Ⅱ＋Braun式吻合的基础上在近胃肠吻合处用直线非切断闭合器闭合输入襻空肠，阻断了十二指肠液通过输入袢进入残胃的可能，且维持了肠神经的连续性。 2008年Kim等报道了全腔镜下的Uncut Roux-en-Y吻合。由于其不需离断空肠及系膜，操作简单易行，在临床应用上得到越来越广泛的关注。 二、腹腔镜下全胃癌术后重建 从1897年第1例全胃切除术以来，传统的全胃切除术后吻合方式几经变革。Roux-en -Y吻合与空肠间置术分别是食物经过与不经过十二指肠的两种最基本的重建术式，其他各种重建方式都是在两种术式的基础上演变而来的。 与腹腔镜远端胃癌根治术不同，腹腔镜下全胃切除在胃癌中的应用目前还处于临床研究阶段。然而随着腹腔镜下手术技术的逐渐成熟，目前越来越多的学者对腹腔镜下全胃切除进行了探索，吻合方式多为Roux-en-Y吻合方式的变种。 对于腹腔镜全胃切除术的重建来说，主要的难点在于食管空肠吻合。由于食管胃连接处位于腹腔深方，通过小切口进行重建较为困难，尤其对于肥胖患者。而全腹腔镜下的吻合可在直视下完成，可行性更佳。对于全腹腔镜下的食管空肠吻合术，按照主要应用吻合器械可分为两种主要方式： (1)与传统开腹手术/腹腔镜辅助手术类似，采用圆形吻合器为主，分别为腔镜下荷包缝合、OrVil?法、以及线性吻合器辅助法； (2)线性吻合器下的吻合。 圆形吻合器为主的吻合方式 应用圆形吻合器进行食管空肠吻合时，钉砧头的放置是重建中的主要难点。根据不同置入方法，可以对吻合方式进一步为腔镜下荷包缝合法、Orvil?法和线性吻合器辅助法。圆形吻合器进行吻合时必须将吻合器杆通过小切口置入，但仍可通过腹腔镜监视下完成全部吻合过程。 1.腔镜下荷包缝合法 通过在食管上进行手工荷包缝合完成钉砧头放置，操作要点是需要先放置钉砧头后再离断食管，保持置入时张力。缺点是腔镜下缝合荷包技术难度大、耗时长，使得该方法的推广应用受到一定影响。 2.Orvil?法 Orvil?是一种经口置入钉砧头的方法，最初由韩国的Jeong和Park于2009年3月首先报道。在开腹手术中主要应用于肿瘤位置较高的胃食管结合部肿瘤。对于腹腔镜下吻合，置入方式与开腹手术并无根本区别，应当注意潜在的风险是口腔细菌污染和置入过程中的副损伤。 3.线性吻合器辅助法 又称'反穿刺'法，由日本学者Omori等于2009年首次报道。该法首先用带针缝线与钉砧头尾端连接后置入腹腔，然后在腔镜下纵行切开食管前壁，将钉砧头完全放入食管下段，缝针在切口上方穿刺出食管前壁，引出钉砧头，用腔内线性吻合器在钉砧头下方完成食管残端的闭合。该方法省去了缝荷包的步骤，放置可靠，对食管损伤小。 线性吻合器为主的吻合方式 线性吻合器避免了圆形吻合器钉砧头置入及荷包缝合等传统吻合方式下的难点，是目前全胃切除下更加容易掌握的方法，并且其产生的吻合口直径较大，一定程度上避免了术后吻合口狭窄的发生。 目前线性吻合器为主的吻合方式主要分为食管空肠功能性端端吻合和食管空肠顺蠕动侧侧吻合法，前者又称为逆蠕动法。但此类方法对食管游离长度要求较高，不适用于肿瘤累及食管的患者，一定程度上限制了该技术的推广。 1.食管空肠功能性端端吻合 Uyama等于1999年最早采用线性吻合器进行全胃术后消化道重建时即采用此种方法。由于吻合线与食管长轴接近垂直，所以虽然在解剖上是食管末端和空肠是侧侧吻合，但功能上可以看做是端端吻合。 吻合时先充分游离食管腹段、横断食管，在其上方开口，并上提空肠，将空肠置于食管左侧，空肠断端朝向远心端，利用线性吻合器完成侧侧吻合，最后在线性吻合器关闭共同开口时可采用类似三角吻合的原则。吻合后空肠输出端存在一个拐角，故而食管与空肠蠕动方向相逆，又称为逆蠕动法。 2.食管空肠顺蠕动侧侧吻合(Overlap) 2010年，Inaba等提出一种名为'Overlap'的吻合方式。相较食管空肠功能性端端吻合(Functional end－to－end, FETE)，其调整了空肠吻合方向，空肠断端朝向近心端，在食管下缘对应处进行开口置入吻合器，共同开口手工完成吻合。该技术改善了FETE存在的拐角问题，并且食管与空肠蠕动方向相同。腔镜下手工吻合一定程度上增加了手术难度，但随着倒刺缝线等的应用降低了手工吻合的难度与要求，将进一步推动该技术的推广。 三、小结 与传统开腹吻合方式类似，术后重建方式的研究比较显示不同吻合方式在术后短期预后方面无明显差异。因此，各种吻合方式适应症的选择显得更加重要。例如对于肿瘤位于较小，且偏向幽门的，推荐采用delta吻合；对于全胃术后的吻合，采用线性吻合器更加符合腔镜下手术操作要求，但因为需要游离较长食管，故食管胃结合部癌的患者应用会受到一定限制。 目前胃癌术后完全腔镜下重建面临的主要问题在于： (1)术者团队需根据自身腔镜下手术技术熟悉程度及特点进行相应合理选择，循序渐进； (2)全腔镜手术中肿瘤定位需予以重视； (3)完全腹腔镜下吻合相对较高的费用。 虽然完全腹腔镜下重建学习曲线较长，但由于其可在直视下原位完成所有吻合操作，较之辅助吻合有一定的优势，随着手术技术的成熟和器械等的进一步发展，胃癌的全腹腔镜下消化道重建将会得到更加广泛的应用。
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