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胃癌的标准根治术应建立在解剖学、肿瘤生物学及机体免疫学的基础上，其中解剖学基础包括两部分：一是正常人体解剖学知识及因病变引起的各种病理改变和先天的位置异常，被称为“地理”解剖学知识；二是胃及胃周围的韧带、网膜、血管、淋巴等发生演变的过程，被称为“历史”解剖学知识。掌握这些知识对手术的标准化、无瘤操作及手术方法的改进十分有用。 一、胃的分区 二、胃区的解剖 2.1 胃的形态 2.2 贲门 贲门的位置因受食管及迷走神经限制，部位较固定，位于T9、T10左侧1.0~2.5cm。贲门部是指食管与胃交界部（E-GJunction）上、下各2cm（图2-6）。该部位是癌的高发区，癌中心在该处发生的称贲门癌。贲门癌与食管下段、胃上部癌无论从组织学类型，还是淋巴结转移的规律上有其特殊性，因此，在解剖学上贲门有其独立性。 2.3 幽门 幽门的位置因受十二指肠的限制，部位也较固定，多跨T12-L1。自胃角向其对应的胃大弯侧做一斜线，将胃分为胃体部和幽门部，幽门部大弯侧有一浅沟（中间沟）将幽门区分为幽门窦和幽门管，此管长2~3cm，向右连接为幽门（图2-7）。故胃癌发生于幽门管区，注意是否浸润十二指肠，切除十二指肠范围应达3~4cm。 三、胃的韧带和皱襞 掌握胃的韧带和皱壁的解剖关系，不仅是为了理解胃与其周围脏器（组织）的固定关系，更主要的是因为胃的血管、神经、淋巴多是走行在胃的韧带中，或与胃的韧带及皱襞关系甚为密切，是胃癌根治术中必须掌握和慎重处理的重要解剖部位。 3.1 肝十二指肠韧带和肝胃韧带 由肝门与胃小弯、十二指肠第一段之间腹膜构成（图2-8~图2-10）。 3.2 胃膈韧带 胃膈韧带实际是腹膜皱壁组织，前侧主要位于贲门和胃底（图2-11），后侧主要位于胃体后壁（图2-12）。 3.3 胃胰皱壁 3.4 胃胰韧带 胃胰韧带是位于胃窦部后壁与胰头、胰颈相连的腹膜皱襞组织（图2-14）。 3.5 胃结肠韧带
3.6 胃脾韧带
四、胃的血管 4.1 胃的动脉 胃的血供来自胃左动脉与胃右动脉（小弯侧）、胃网膜左动脉与胃网膜右动脉（大弯侧）、胃短动脉。这些血管在胃壁内有丰富的吻合支，形成立体网状动脉结构，尤其是黏膜下层血管密布，一旦黏膜下层被损伤，很容易引起出血。早期胃癌中以上消化道出血为首发症状的占30%就是这个道理。所以要求手术中应做好黏膜下层止血。同时因胃壁内各动脉吻合支十分丰富，结扎某些主要血管并不影响胃壁的血运。如胃近端切除时，只需保留胃右动脉或胃网膜右动脉的一支血管，即可保证远侧胃的血运。同样，远侧胃切除时，即使结扎切断胃网膜左动脉、胃短动脉，切除脾脏，也可保留胃上部的血运，因该部位血运可由左膈下动脉的食管贲门支供血（图2-18）。
4.1.1 胃左动脉 胃左动脉多起自腹腔动脉（图2-19），有少数起自腹主动脉（2.5%~7.5%），及有副肝左动脉存在者（5%-15%）（图2-20）。
4.1.2 胃右动脉 胃右动脉多起自肝固有动脉，少数也有起自胃十二指肠动脉、肝总动脉及肝左动脉者。胃右动脉血管直径及分布范围均不如胃左动脉，而且多有变异型出现（图2-21）。有文献报道，尚有10%的人胃右动脉缺如。
4.1.3 胃网膜左动脉和胃网膜右动脉 胃大弯血管弓是由胃网膜左动脉和胃网膜右动脉吻合形成的，存在于胃结肠韧带两层之间（图2-22）。
4.1.4 胃短动脉 胃短动脉起自脾动脉主干或其分支，一般4~6条，其中偶有个别分支起自胃网膜左动脉（图2-23）。
4.1.5 胃后动脉 胃后动脉在胃后壁处，起自脾动脉主干或其分支（图2-24）。
4.2 胃的静脉 从静脉与动脉伴行的血管分布角度说，静脉同样分布于胃大弯和胃小弯（图2-25）。胃的静脉流注部位变异也很大，其中与手术关系最大的是胃左静脉及胃网膜右静脉。
4.2.1 胃左静脉 胃左静脉又称胃冠状静脉，是胃癌手术的重要标志。它在胃胰皱襞的浅层，剥离胰腺被膜及其延续的胃胰皱襞被膜后，首先看到的是胃左静脉，在伴有门静脉高压时，该静脉很粗，胃左静脉注入门静脉系统的主要汇入点有三种情况（图2-26）：a.直接汇入门静脉主干（61%）；b.汇入脾静脉（25%）；c.汇入门脾静脉交角处（10%）。在清扫No.7、No.8、No.9淋巴结时，要结扎胃左静脉，掌握该静脉的各种类型，对手术十分重要。
4.2.2 胃网膜右静脉 与胃网膜右动脉在大弯侧伴行一段后，在幽门下动、静脉分开。胃网膜右静脉（a）在胰头前汇合胰十二指肠下前静脉（b）称胃十二指肠静脉（c），再接纳副右结肠静脉（d）称胃结肠静脉干（e），入肠系膜上静脉（图2-27）。在胃癌手术中清扫No.6、No.14v淋巴结时，此处的解剖十分重要。
五、胃的神经分布 胃的神经来自交感神经和副交感神经。交感神经来自腹腔丛的分支，随腹腔干的分支走行分布至胃。副交感神经来自左、右迷走神经（图2-28）。
六、胃的淋巴分布 6.1 胃周淋巴流向 胃周围的淋巴分布十分丰富，按其引流方向可分为四个区域（图2-29）：a.胃小弯区（胃左淋巴结）；b.肝区幽门部（胃右淋巴结）；c.肝区胃网膜右部（胃网膜右淋巴结）；d.脾区（胃网膜左淋巴结）。生长在不同部位的胃癌其淋巴结转移方向也不同（图2-30）。
6.2 胃周淋巴结总观 胃周淋巴结均按血管走行分布，为了显示淋巴结的位置，可从不同层面观察淋巴结分布与血管走行的关系（图2-31）。
6.3 胃周淋巴结名称、代号及位置 6.3.1 贲门区淋巴结 No.1淋巴结位于贲门右前侧，胃左动脉上行支进入胃壁的第一支之上（图2-32）。位于该支血管之下的小弯处淋巴结属No.3淋巴结。No.2淋巴结位于贲门的左侧，是沿左膈下动脉责门食管支分布的淋巴结。该支血管根部的淋巴结在第12版《胃癌处理规约》中称No.19淋巴结，在第13版《胃癌处理规约》中归属No.2淋巴结。 6.3.2 小弯淋巴结 小弯淋巴结（No.3）系由胃左动脉与胃右动脉共同构建的小网膜（胃左动脉上行支进入胃壁的第一支与胃右动脉进入胃小弯胃壁的第一支之间的胃小弯区）分布的一组淋巴结（图2-33）。
6.3.3 大弯淋巴结 大弯淋巴结分布于整个胃大弯侧的淋巴结，又分为沿胃网膜右动脉分布的No.4d、沿胃网膜左动脉分布的No.4sb、沿胃短动脉分布的No.4sa，No.6与No.4d的界线是胃网膜右动脉进入胃壁的第一支，No.4sb与No.10的界线是胃网膜左动脉进入胃壁的第一支（图2-34）。
6.3.4 幽门区淋巴结 幽门区分布有幽门上淋巴结（No.5）和幽门下淋巴结（No.6）。No.5淋巴结沿胃右动脉根部进入胃壁的第一支分布（图2-35）。No.6淋巴结分布于胃网膜右静脉与胰十二指肠下前静脉的汇合部（图2-36）。
6.3.5 胃左动脉干淋巴结 胃左动脉干淋巴结（No.7）分布于胃左动脉干上（图2-37）。其范围从胃左动脉根部至上行支的分歧部的淋巴结。胃左动脉根部以内为No.9淋巴结。
6.3.6 肝总动脉干淋巴结 肝总动脉干淋巴结（No.8）分布于肝总动脉干上。位于肝总动脉前面淋巴结称为No.8a；位于肝动脉后面的称为No.8p，归属第3站淋巴结（图2-38）。
6.3.7 腹腔动脉周围淋巴结 腹腔动脉周围淋巴结（No.9）分布于由腹腔动脉发出的胃左动脉、肝总动脉、脾动脉的根部及腹腔动脉周围（图2-39）。 6.3.8 脾门淋巴结 脾门淋巴结（No.10）分布于脾门处动、静脉之间结缔组织内（图2-40）。No.10淋巴结与No.11淋巴结的分界线在胰尾末端。
6.3.9 脾动脉干淋巴结脾动脉干淋巴结 （No.11）分布于脾动脉干周围。包括胰尾后面的淋巴结，从脾动脉根部至胰尾末端二等分，近侧为No.11p淋巴结，远侧为No，11d淋巴结（图2-41）。
6.3.10 肝十二指肠韧带内淋巴结 肝十二指肠韧带内淋巴结（No.12）分布于肝蒂内结蒂及脂肪组织中的淋巴结（图2-42）。根据具体位置分布，有下列5个亚组（图2-43）。
6.3.11 胰头后淋巴结 胰头后淋巴结（No.13）系沿胰十二指肠后动脉弓分布，位于Treitz筋膜脏层下的淋巴结，其内侧界为门静脉左缘（图2-44）。位于胰头后上部者为No.13a，位于胰头后下部者No.13b，Vater乳头水平线是二者的分界线。
6.3.12 肠系膜根部淋巴结 肠系膜根部淋巴结（No.14）分布于肠系膜血管根部。根据淋巴结与肠系膜动、静脉关系，分为两个亚组：No.14a（分布肠系膜上动脉根部），No.14v（分布肠系膜上静脉根部）。No.14a按淋巴结位于肠系膜上动脉根部的上、左、下、右，分别称为No.14a、No.14b、No.14c、No.14d（图2-45）。
6.3.13 中结肠动脉周围淋巴结 中结肠动脉周围淋巴结（No.15）位于横结肠系膜内、中结肠动脉旁（图2-46）。 6.3.14 腹主动脉周围淋巴结 腹主动脉周围淋巴结（No.16）分布较广泛，以左肾静脉上缘为界分为上方的No.16a和下方的No.16b。No.16a又以腹腔动脉为界分为上方的No.16al及下方的No.16a2；No.16b又以肠系膜下动脉为界，分为上方的No.16b1及下方的No.16b2（图2-47）。
6.3.15 胰头前淋巴结 胰头前淋巴结（No.17）位于胰头前侧，沿胰十二指肠前动脉弓分布（图2-48）。 6.3.16 胰下淋巴结 胰下淋巴结（No.18）位于胰体尾交界处下缘（图2-49）。
6.3.17 膈下淋巴结 膈下淋巴结（No.19）位于膈肌腹侧面，主要沿膈下动脉分布（图2-50）。 6.3.18 食管裂孔淋巴结 食管裂孔淋巴结（No.20）位于膈肌与食管之间结缔组织中（图2-51）。
本文节选自王舒宝编著的《胃癌手术与手技》一书，如有侵权，请联系删除。  |
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