目的：初步探讨腹腔镜胃癌根治术中幽门下区淋巴结清扫的矢状位解剖学思路。 方法：回顾性总结分析于2015年6月至2016年12月期间在吉林大学第一医院胃结直肠肛门外科接受胃癌D2根治术治疗的98例胃中下部癌患者的临床资料，男性56例，女性42例；平均年龄59岁；胃癌TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期37例，Ⅲ期39例。所有患者都进行了规范的第6组淋巴结清扫，Ⅱ期以上的患者同时还清扫了第14v组淋巴结。术中对胃幽门下区按照矢状位解剖学思路进行分亚区的淋巴结清扫，每个亚区的清扫以暴露相应的解剖标志为质量控制标准。胃幽门下区域被胰腺前平面和胃十二指肠动脉分成上、下两部分，下部是6v的区域，上部是6a与6i的区域，下部又被网膜右静脉分成前、后两部分，上部被网膜右动脉和幽门下动脉分为前、中、后3个部分，总共5个区域；幽门下区的淋巴结清扫即按着这5个区域分次进行。术中留取照片，并对手术时间及幽门下区淋巴结收获情况进行统计。 结果：22例Ⅰ期胃癌患者清扫第6组淋巴结时的幽门下区手术时间（38±6）min；76例Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者清扫第6组及第14v组淋巴结时的幽门下区手术时间（49±8）min。拣获第6组淋巴结（5.4±2.9）枚，其中第6a组淋巴结（2.9±1.8）枚，第6v组淋巴结（1.3±0.9）枚，第6i组淋巴结（1.2±0.7）枚；有29例（29.6%）发现第6组淋巴结转移；9例（9.2%）发现第14v组淋巴结转移。 结论：基于胚胎发育学以及膜解剖学知识，对幽门下区分亚区进行淋巴结清扫，可以保证淋巴结清扫的质量，实现对第6组淋巴结的完整切除。 胃癌根治术包括足够范围的胃切除以及相关的胃周淋巴结清扫。当前，D2根治术作为进展期胃癌手术的金标准已被广泛接受。有意义的淋巴结清扫不仅是清除局部区域的特定淋巴结，还应该包括局部区域系膜组织内的淋巴管结构。幽门下区域是胃癌淋巴结清扫的重要区域，其内含有的淋巴结和淋巴管结构是胃中下部分淋巴液引流的重要途径。该区域内的淋巴结被日本胃癌学会定义为第6组淋巴结。对位于胃中部和胃远端的胃癌，第6组淋巴结的转移比较常见。 因此，该区域淋巴组织的清扫质量是影响胃癌患者预后的关键，也是胃癌根治术中的重点和难点。对于淋巴结的清扫，并不是单纯将淋巴结单个切除，而是要将一个区域的淋巴结和淋巴管连同脂肪组织整块完整的切除。在清扫的过程中，如果破坏切断了区域内的淋巴管，可能会导致肿瘤细胞的腹腔播散[5,6,7]。本研究针对幽门下区淋巴结清扫的矢状位解剖学思路做初步探讨，以力争实现对第6组淋巴结的完整切除。 一、资料与方法 1.临床资料： 回顾性收集2015年6月至2016年12月期间在吉林大学第一医院胃结直肠肛门外科医疗组施行胃癌D2根治术的98例胃中下部癌患者的临床资料。其中男性56例，女性42例，平均年龄59岁；肿瘤TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期37例，Ⅲ期39例。所有患者都进行了规范的第6组淋巴结清扫，Ⅱ期以上的患者同时清扫了第14v组淋巴结。 2.幽门下区淋巴结清扫的矢状位思路及操作步骤： 1．第6组淋巴结的解剖学亚组： 第6组淋巴结按局部血管解剖分为3个亚组，存在于网膜右静脉周围的部分称为第6v组淋巴结；网膜右动脉周围的部分称为第6a组淋巴结；幽门下血管周围的部分称为第6i组淋巴结。其中第6v组淋巴结的下界是胰十二指肠上前静脉的上缘。见图1。 2．幽门下区的矢状位解剖： 幽门下区的矢状位解剖见图2。图中黄色部分是第6组淋巴结的区域。可以看到，该区域被胰腺前平面和胃十二指肠动脉分成上、下两部分，下部是第6v组淋巴结的区域，上部是第6a组淋巴结和第6i组淋巴结的区域；下部又被网膜右静脉分成前、后两部分，上部被网膜右动脉和幽门下动脉分为前、中、后3个部分，见图3；共5个区域。幽门下区的清扫即按着这5个区域分次进行。 3．幽门下区淋巴结清扫的具体步骤： 幽门下区淋巴结清扫按图3所示区域逐次清扫。 （1）在区域1，主要任务是清扫网膜右静脉前方的系膜组织，清扫部分第6v组淋巴结；此区域清扫完成后的质量控制标准是清晰显露胃结肠静脉干、胰十二指肠上前静脉及网膜右静脉主干。 （2）在网膜右静脉与胰十二指肠上前静脉的汇合处切断网膜右静脉后进入区域2，此区域内的主要任务是清除网膜右静脉后方及胰头部胰腺前方的系膜组织，完整清除第6v组淋巴结，清扫完成后质量控制标准为显露胰腺实质、显露十二指肠降部前方。 （3）沿着胰腺实质向上解剖，至胰腺前平面下缘进入区域3。此区域清扫的主要任务是清扫胰腺前平面上方网膜右动脉前方的系膜组织，清扫部分第6a组淋巴结，质量控制标准为显露胰腺前平面胰腺实质、显露胃十二指肠动脉及网膜右动脉根部。 （4）于网膜右动脉与胃十二指肠动脉发出处切断网膜右动脉，进入区域4，此区域内的主要任务是清扫幽门下动脉与网膜右动脉之间的系膜组织，完成第6a组淋巴结及部分第6i组淋巴结的清扫。清扫完成后的质量控制标准是裸化幽门下动脉。 （5）于根部切断幽门下血管进入区域5，此区域的主要任务是清扫幽门下动脉与十二指肠之间的系膜组织，完成第6i组淋巴结的清扫，质量控制标准是完全裸化十二指肠侧壁。 二、结果 1.分区域进行淋巴结清扫后的质量控制效果： 区域1淋巴结清扫的效果见图4a，此区域清扫完成后应该清晰地显露肠系膜上静脉、胃结肠静脉干、胰十二指肠上前静脉及网膜右静脉，网膜右静脉与胰十二指肠上前静脉的交汇点是网膜右静脉的切断处。图中网膜右静脉上方清扫下来的系膜组织中包含第6v组淋巴结。区域2清扫的效果见图4b，此区域清扫完成之后需显露胰腺头部的胰腺实质，彻底完成第6v组淋巴结的清扫。区域3清扫完成后的效果见图4c，此区域清扫完成之后需显露胰腺下缘及胰腺前平面的胰腺实质，显露胃十二指肠动脉及网膜右动脉的根部，部分患者可显露胰十二指肠下前动脉。 所清扫的系膜组织中包含有第6a组淋巴结。区域4清扫完成后的效果见图4d，此区域清扫完成后需显露幽门下动脉的根部，并裸化幽门下血管，清扫的系膜组织中包含第6a组及部分6i组淋巴结。区域5清扫完成后的效果见图4e，这一部分的主要质控标准是十二指肠球部及降部侧壁的完全裸化。至此第6v组、第6a组和第6i组的淋巴结清扫全部完成。清扫完成后的整体效果及大体标本见图5。 2.手术学及肿瘤学统计结果： 22例胃癌Ⅰ期患者只清扫第6组淋巴结，幽门下区手术时间（38±6）min。76例胃癌Ⅱ和Ⅲ期患者清扫第6组及第14v组淋巴结，幽门下区手术时间（49±8）min。每例拣获第6组淋巴结（5.4±2.9）枚，其中第6a组淋巴结拣获（2.9±1.8）枚，第6v组淋巴结拣获（1.3±0.9）枚，第6i组淋巴结拣获（1.2±0.7）枚；有29例（29.6%）发现第6组淋巴结转移。有9例（9.2%）发现第14v组淋巴结转移。 三、讨论 完整的系膜切除是手术的关键。在直肠癌中，自Heald和Ryall提出全直肠系膜切除术并将之应用于临床后，直肠癌的局部复发率及患者生存率较之前有了明显的改善。然而，由于胃的周围系膜在胚胎发育过程中失去了原有的形态结构，它们旋转、固定，并与周围的系膜（如横结肠系膜）融合。因此，为达到淋巴结及淋巴管的根治性整块切除，就需要充分地了解胚胎发育过程中系膜的形成和发育过程以及膜的解剖结构，在胃癌根治术中将胃的周围系膜沿融合间隙进行松解和游离，尽可能恢复其融合前的状态。在本研究中，我们将这一思路应用于幽门下区的清扫中，以达到幽门下区淋巴组织整块切除的目的。 幽门下区域解剖较为复杂，可能存在解剖变异，清扫的难度较大，且后方紧邻胰腺，如操作不当，易导致出血或胰漏等术后并发症的出现。在本研究中，我们将胃网膜右静脉、胃网膜右动脉、幽门下动脉、胰腺前平面和胃十二指肠动脉作为标志，将幽门下区细分成5个亚区，并依次清扫，这种方法比较容易找到解剖层次，一定程度上降低了手术的难度，在淋巴结清扫过程中不会出现遗漏。按解剖层次轻柔地操作，可尽量避免十二指肠筋膜后方的胰腺组织和小血管的损伤，从而降低并发症发生的风险。这种手术思路可以保证淋巴结清扫的质量。 第6组淋巴结为胃癌淋巴结转移的第1站淋巴结。在本研究中，由于纳入的是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者，因此，第6组淋巴结的转移率较高，达29.6%。在Shinohara等的研究中，对T分期为T1~2的105例患者进行腹腔镜胃癌根治术，术后病理提示有6例患者存在第6组淋巴结转移（N1和N2各3例），转移率为5.7%。第6组淋巴结是否能得到彻底清扫，将影响患者的远期生存率；而对于第14v组淋巴结的清扫，目前仍有争议。有研究表明，第2、第5和第6组淋巴结转移是第14v组淋巴结发生转移的独立危险因素，第14v组淋巴结阴性患者的5年生存率为60.2%，而第14v组淋巴结一旦发生转移，往往预示着患者有较高的复发率，较短的生存期，其5年生存率为11.3%，与第16组淋巴结转移的患者5年生存率相似。根据日本胃癌协会的分类方法，第16组淋巴结转移相当于Ⅳ期胃癌。 然而，Masuda等的研究表明，尽管第14v组淋巴结转移提示患者预后不良，但若存在第14v组淋巴结转移的患者又合并第16组淋巴结转移，其5年生存率则更差，差异有统计学意义。这提示部分第14v组淋巴结转移的患者仍然处在肿瘤局部转移的状态，这部分患者可能会从第14v组淋巴结的清扫中获益。而Eom等的研究也表明，对第14v组淋巴结进行规范化清扫，可以提高Ⅲ、Ⅳ期中、远端胃癌患者的5年生存率，同时也可以保证第6组淋巴结更好的清扫质量。在本研究中，第14v组淋巴结转移率较高，可达到9.2%，而清扫第14v组淋巴结有助于实现完整的幽门下区淋巴结清扫。但还需临床随机对照研究进一步阐明其清扫意义。 腹腔镜技术的发展为胃癌根治术带来了更加清晰的解剖学视野，在腹腔镜技术的基础上，基于对胚胎发育学以及膜解剖的思考，可以实现对第6组淋巴结的完整、根治性切除。我们认为，这一解剖学思路也可以扩展应用于胃癌其他区域的淋巴结清扫中，以使手术更加规范。
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