摘要 胃癌远端胃切除术的描述涵盖了用于胃癌治疗的外科手术的各个方面。手术室的设置、病人的位置和设备、器械的使用都进行了详尽的描述。手术过程的技术关键步骤循序渐进的介绍:识别、大弯、小弯、十二指肠横断,开腹手术,将胃、十二指肠吻合。因此,这种操作技术对于这种状况的管理是很好的标准化。 介绍 腹腔镜胃癌根治术是一种要求很高的手术,目前还没有进行常规治疗。一个近端,远端或全胃切除术与淋巴结清扫的第1组和2个淋巴结(D2解剖)被胃癌协会定义为胃癌的标准操作 (JGCA, 1998)。这是基于淋巴结清扫的显著预后影响的证据。然而,有没有共识是否D2建议建议腹腔镜胃切除术。这种技术被描述为癌症阶段IA的选项 (T1N0) 或IB期 (T2N0) 根据JGCA治疗指南 (2001)。 解剖学总论 · 标志 胃占据左膈下间隙,其上第三在左肋缘下空间。六分之五的胃位于中线的左侧。在一般情况下,胃食管交界处位于第十二胸椎水平,幽门接合在第一腰椎水平。 胃解剖由日本胃癌协会解剖分为3个部分 (JGCA, 1998); 上部 (U), 中部 (M) 和下部 (L) 胃。肿瘤的解剖参与程度(如LM或UML)的顺序,并延伸到食管或十二指肠被记录为E或D,分别。 根据TNM分类,胃癌由国际抗癌联盟分为4部分 (UICC, 1997)。 前/左迷走神经干:
后/右迷走神经干: 胃的肌肉组织分为3层:最外层的纵向肌肉,胃窦中间层的斜肌,最内层的圆肌。环行肌增厚约5毫米宽形成幽门括约肌。有食管胃交界处无括约肌。 血管解剖 - I · 腹腔干 胃动脉供血来源于腹腔干,起源于胰上上方主动脉的前面。干分为每2蒂在较小和较大的弯曲。蒂加入广泛吻合网络代替血管血液供应时,一个主要的干是阻塞或结扎。腹腔干为1厘米至3厘米长,分为3个分支,其中包括:
a 胃左动脉 b 胃左动脉 a 胃右动脉 血管解剖 - II · 胃十二指肠交界处 十二指肠的第一部分是带血管的由分支,主要来源于胃十二指肠动脉。 胃的大弯是由大网膜和胃脾韧带接壤。由胃脏腹膜连续2层组成。大网膜遍及横结肠和超出它下方在体和胃水平区域的水平,在那里形成的胃脾韧带在底的水平。左、右胃网膜动脉和胃短血管形成血管弓,穿过大网膜前层。 胃网膜右动脉: 胃网膜左动脉起源于脾动脉分支的划分。它提供了更大的弯曲的中部,穿过胃结肠韧带和胃网膜右动脉末端分支。 胃短血管起源于脾动脉的终支。或者,它们起源直接从脾动脉的主干或从它的终端分支。 只有2腹膜层的无血管窗口位于最后胃短血管和左胃动脉的原点之间。这些层分开,从而形成脾动脉相对的网膜囊。 每个胃静脉与周围地区的同名动脉一起运行。由于缺乏静脉瓣,胃静脉全部流入门静脉,容易因门静脉压力而扩张。胃左静脉从较小的胃的上部弯曲接受血液,运行在胃胰襞胃左动脉,并流入门静脉主干在60%至70%例,流入脾静脉为30%~40%例。 淋巴系统 · 淋巴系统 胃的区域淋巴结位于相应的静脉。 JGCA (1998) 通过解剖位置分类胃的局部淋巴结,从1至20编号110,111和下纵隔淋巴结112也指出,这些淋巴结被分成类别N1,N2和N3编号它们,。每个取决于原发肿瘤的位置(上部,中部或下部胃)所述的外科手术介入(淋巴结清扫用胃切除一起)组合被描述为D0-D3切除D0意味着无淋巴结清扫;. D1,D2,D3分别称N1,N2,N3解剖。 · 组 2 · 组 3 · 组 4 · 组 5 · UICC 分期 区域淋巴结沿较小和较大弯曲的相邻节点,沿胃左、肝的结,脾和腹腔动脉和肝十二指肠结。其他如胰腺后腹腔内淋巴结受累(No. 13 with JGCA), 肠系膜 (No. 14 with JGCA), 及腹主动脉 (No. 16 with JGCA) 被归类为远处转移。被归类为远处转移。与此相反的JGCA系统,在TNM系统淋巴结转移的程度是基于淋巴结所涉及的数: N0 (没有扩展到局部淋巴结), N1 (1-6 局部淋巴结), N2 (7-15 局部淋巴结), N3 (>15 局部淋巴结), NX (未知的)。而不是大小和位置,它是由原发肿瘤的胃壁的渗透程度,是重要的。这是分配一个值。 适应症 腹腔镜辅助下远端胃切除术的适应证: a) 肿瘤位于胃的中部或下三分之一; 因此,在肿瘤的腹腔镜手术,粘膜下或更深的胃癌,淋巴结清扫组的1和2,即D2,似乎是必要的。当肿瘤侵犯固有肌层(t2mp),淋巴结转移可以在3组节点在选定的情况下,小于2%的发病率 (Sasako et al., 1997)。当肿瘤浸润深度局限于浆膜层(T2SS)、高淋巴结转移率可以发现在3组。目前,在一些日本机构腹腔镜淋巴结清扫术似乎可行D2。 总之,腹腔镜肿瘤切除术的一个很好的标示会在早期癌(T1),和一个相对标示将癌侵及肌层。如果肿瘤侵犯浆膜层或更深(T2SS或T3)、腹腔镜胃大部切除术将不再显示。 手术室的设置 · 病人 - 全身麻醉;
1. M1 套管针穿刺 · 气腹 气腹是通过直接直视下引入第一套管。这个套管针放在肚脐上。 A: 12 mm, 在脐部 仪器仪表 · 光学 套管 A: 30° 腹腔镜或可选0°腹腔镜 套管 B 和套管 C: 套管 D: 主要原则 · 定义淋巴解剖 D2胃切除术是一个全的肿瘤切除(R0)切除癌症的程度和淋巴结切除术的类型由JGCA(1998)如下确定的: · UICC 分类 TX: 原发肿瘤不能评估 NX: 不能评估区域淋巴结 MX: 不能评估远处转移 识别 术前肿瘤的位置与内镜下注射india ink。 胃大弯 · 胃结肠韧带 该过程开始与胃大弯的准备。使用超声刀(LCS),胃结肠韧带分离约3厘米的胃网膜血管切除所有沿这些血管淋巴结 (No. 4d 和 No. 4sb)。 胃结肠韧带的解剖继续朝向胃脾韧带。左胃网膜血管卷曲双夹在他们的起源分离。为了允许随后的吻合,大弯镂空,最终用LCS从远端向近端。 胃结肠韧带然后继续朝幽门分离。在胰头,胃网膜右静脉分离并在其原点分开。所述淋巴结(No. 6)的解剖,胃网膜右动脉是暴露在它的起源与双夹分开。 十二指肠损伤 · 胃血管 胃后是一个抓手缩回,胃右血管分为双夹在它们的起源。这允许对幽门上淋巴结清扫(No. 5). 十二指肠与幽门间隔约1厘米的腹腔镜线性吻合装置分离。 胃小弯 · 解剖 · 肝动脉 肝总动脉和胃胰襞,包括胃左血管,然后由胰腺的尾部收缩暴露。沿适当的淋巴结 (No. 12a) 和肝总动脉 (No. 8) 使用LC解剖腹腔轴。使用血管回路的普通肝动脉的收缩,有利于这个过程。 脾动脉近侧淋巴结 (No. 11p) 解剖。左侧胃血管暴露,允许淋巴结清扫 (No. 7), 并在他们的起源分为双剪辑。腹迷走神经分支,腹主动脉神经节和胃左动脉的位置,正好在这个血管的后面,也被解剖以完成腹腔动脉周围淋巴结的解剖 (No. 9). 胃的较小弯曲被镂空超过分割线,允许右心旁淋巴结清扫 (No. 1)。 开腹手术 一个微型剖腹手术5-6厘米的长度进行10厘米以上的肚脐。胃被形象化从伤口与淋巴结和周围的脂肪组织。 分离胃 胃的近侧用直线吻合装置分开。做这一点取决于肿瘤的位置。 胃十二指肠吻合 胃十二指肠造口术在2层进行。通过套管针切口将排水口放置在脐带(E)上方2-3厘米处右侧锁骨下线处,并将腹壁封闭。 术后管理 a) 从网膜孔引流,口服开始一直维持到术后3天或4天。 b) 鼻胃管去除,术后1天或2天确认胃或肠汁倒掉后没有增加。在术后第3天或第4天恢复流质饮食,并在几天内逐步发展为正常食物。 结论 外科技术和设备的进步促进了腹腔镜手术的迅速发展。目前,腹腔镜胃切除术的最佳适应症是早期癌症。一些出版物证实了D2胃切除术广泛淋巴结清扫术的可行性 (Uyama et al., 1999)。然而,这还没有被接受为标准程序。 |
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