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本文刊于：中华胃肠外科杂志, 2017,20(08): 841-846 作者：臧潞 马君俊 郑民华
臧潞 教授
摘要 随着腹腔镜手术技术日趋成熟，腹腔镜胃癌根治术逐渐得到推广和普及。然而腹腔镜胃癌手术难度较大，技术要求较高，故重视循证医学依据，坚持手术的安全性和肿瘤的根治性是施行腹腔镜胃癌根治术的第一准则。本文基于已有研究报道，结合笔者切身体会，对以下几项腹腔镜胃癌手术的热点问题加以探讨。（1）手术适应证的问题：腹腔镜手术治疗早期胃癌在国内外均无异议；而对于局部进展期胃癌，根据国内报道、尤其是CLASS研究结果，证实进展期胃癌的腹腔镜胃癌根治术安全可行，可参考《腹腔镜胃癌手术操作指南》修订版。（2）手术站位和入路的选择：腹腔镜胃癌手术入路包括左侧入路、右侧入路、前入路和后入路。左侧站位入路，是国内目前应用最为广泛的手术入路，适用于绝大多数的腹腔镜胃癌手术；右侧站位前入路是目前日韩应用较为广泛的入路方式。各种手术入路的选择可能受疾病特点、解剖条件和术者习惯等多种因素的影响。（3）胰腺上区淋巴清扫边界的定义：综合第14版《日本胃癌处理规约》、《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识》以及笔者经验，笔者认为，腹腔镜远端胃癌手术胰腺上区淋巴清扫边界为：右界为门静脉左侧壁，左界为胃后动脉，上界为左右膈肌脚交汇处上缘，下界为肝总动脉、脾动脉前上方，背侧界限在腹腔干右侧为以门静脉和肝总动脉交点与腹腔干根部上缘的连线形成的平面，在腹腔干左侧为Gerota筋膜。（4）联合网膜囊切除的争议：根据日本JCOG1001研究结果，不推荐将网膜囊切除作为cT3（浆膜下层）或cT4a（浆膜层）胃癌的标准治疗方式；但在为了更安全地进入更佳的解剖层面时，行部分区域的横结肠系膜前叶和胰腺被膜的剥离也是可取的。（5）全腹腔镜消化道重建的再认识：随着器械的研发和吻合方式的改良，全腹腔镜消化道重建已成为一大热点，该方式较小切口辅助重建手术视野更好，操作空间更大，且原位断胃无过度牵拉，切缘更充分，主要吻合过程均在腹腔镜监视下完成，是腹腔镜胃癌手术发展的一种趋势。
外科手术是胃癌治疗的基本方法和主要手段。自1991年日本Kitano等[1]实施了首例腹腔镜辅助远端胃切除术治疗早期胃癌以来，经过25年的发展，虽然手术技术日趋成熟、手术适应证不断扩大、手术并发症不断降低，但由于胃的血供丰富、解剖层次多、淋巴清扫复杂，而腹腔镜手术操作又有着其自身特殊性，因此手术难度较大，技术要求较高。在腹腔镜胃癌根治术不断规范、推广和普及的当今，重视循证医学依据，坚持手术的安全性和肿瘤的根治性是腹腔镜胃癌根治术的第一准则。现结合相关文献及笔者切身体会，就腹腔镜胃癌手术的几项热点问题加以探讨。
一、手术适应证的问题 早期胃癌：腹腔镜手术对于早期胃癌的治疗，在国内外均无异议。越来越多的临床研究结果支持腹腔镜手术治疗早期胃癌，这些证据主要来自日本和韩国（日本临床肿瘤学组JCOG0912试验和韩国腹腔镜胃肠手术研究KLASS01试验）[2,3,4,5]。日本JCOG0912试验证实，腹腔镜胃癌根治术治疗临床ⅠA期或ⅠB期（T1N1或T2N0期）胃癌，患者总生存率不劣于开腹手术，5年无病生存率分别为99.8%和98.7%。2014年，第4版日本胃癌治疗指南[6]已将腹腔镜远端胃癌根治术作为Ⅰ期胃癌患者的常规手术方式，我国《胃癌诊疗规范2011年版》[7]也推荐对Ⅰ期胃癌病例可采取腹腔镜根治性手术。早期胃癌的腹腔镜手术在国内逐渐成为常规术式。
局部进展期胃癌：由于我国胃癌患者在确诊时绝大部分处于进展期，所以腹腔镜手术治疗进展期胃癌的研究在中国具有特殊意义。21世纪初，随着技术的发展与经验的积累，部分腹腔镜胃肠外科医师已将腹腔镜手术延伸至局部进展期胃癌的治疗[8]，但由于当时循证医学证据有限，我国胃肠外科医师多数持等待、观望的态度。2009年，在中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜学组和中国抗癌协会胃癌专业委员会等学术组织的指导下，中国胃肠微创外科专家成立了'中国腹腔镜胃肠外科研究组（Chinese Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Group，CLASS），开展了回顾性多中心大样本研究，1 184例行腹腔镜手术治疗的进展期胃癌患者，术后并发症发生率为10.1%，围手术期死亡率为0.1%，证实进展期胃癌的腹腔镜胃癌根治术安全、可行，符合肿瘤学疗效[9]。就此，中国腹腔镜胃癌外科在争议中不断前行。2012年，我国'腹腔镜和开腹D2根治术治疗局部进展期远端胃癌肿瘤学疗效的多中心、随机、对照临床研究'（CLASS01）启动，2014年12月，1 056例受试者入组完毕，初期分析结果显示：两组的术后并发症发生率、手术死亡率等方面差异无统计学意义，得出结论：由具备丰富经验的团队施行腹腔镜远端胃癌D2根治术治疗局部进展期胃癌安全可行[10]，2017年底将获得手术长期疗效的最终结果。与此同时，国际上对于'腹腔镜进展期胃癌手术安全性与长期疗效的临床研究'也正在开展，期待韩国KLASS02[11]和日本JLSSG0901的研究结果，可能将更有力地证实腹腔镜手术治疗进展期胃癌的地位。近10年来，腹腔镜相关设备和器械迅速发展，腹腔镜胃癌手术技术不断成熟，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组和中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会在2016年发布了《腹腔镜胃癌手术操作指南》[12]建议，已被认可并应用于临床实践的手术适应证：（1）胃癌探查及分期；（2）胃癌肿瘤浸润深度<>4a期并可达到D2根治性切除术；（3）胃癌术前分期为Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期；（4）晚期胃癌短路手术。可作为临床探索性手术适应证：（1）胃癌术前评估肿瘤浸润深度为T4a期并可达到D2根治性切除术；（2）晚期胃癌姑息性胃切除术。
回顾我国腹腔镜胃癌根治术20余年的发展之路，在争议中实践，在实践中规范，在规范中前行。手术适应证从早期到进展期，从观望、争议到渐趋共识。随着更多循证医学证据的出现，腹腔镜胃癌根治术的适应范围亦将更加规范，科学。
二、手术站位和入路的选择 腹腔镜胃癌手术开展早期，术者站位、戳孔布局和手术体位等方式，各家报道均有不同。在腹腔镜胃癌手术入路方面，有左侧入路、右侧入路、前入路和后入路等方式。各种手术入路的选择可能受疾病特点、解剖条件和术者习惯等多种因素的影响。
左侧站位入路是国内目前应用最为广泛的腹腔镜胃癌手术入路，具有中国自己的特色，可适用于绝大多数的腹腔镜胃癌手术。主刀医师站位主要位于患者左侧，在准确进入右侧融合筋膜间隙，清扫No.6淋巴结方面，左侧较右侧站位入路更简便易行。但在清扫No.4sb组淋巴结时，由于胃网膜左血管根部位于主操作孔的左上方，对于肥胖患者，术者易产生手疲劳，影响稳定性。主刀医师有时需变换站位。
左侧站位入路又可分为后入路和前入路，前者指淋巴清扫完成后再切断十二指肠，后者指切断十二指肠后再行胰腺上区等区域的淋巴结清扫。左侧站位后入路符合腹腔镜下胃癌根治术由近及远、由大弯到小弯、由尾侧至头侧的淋巴清扫特点，不离断十二指肠使助手易于通过对胃窦十二指肠的牵拉，形成对胰腺上缘淋巴清扫的有效张力，术者更易进入血管神经前间隙；不足之处在于对门静脉的显露较前入路困难。左侧站位前入路的优势在于：对于胰腺上区淋巴结肿大的患者，助手暴露更为便捷；当肿瘤体积较大靠近幽门或肥胖患者在胰腺上区淋巴清扫时，左侧后入路操作空间小、助手暴露困难、视野局限，前入路更易于助手暴露以及一助与扶镜手配合主刀操作。
右侧站位前入路是目前日韩应用较为广泛的腹腔镜胃癌手术入路，主刀医师站位主要位于患者右侧，切断十二指肠后行胰腺上区等区域的淋巴清扫。该入路一般需悬吊肝脏，适合于助手配合欠佳或肿块较大，暴露困难的情况，多用于不适合行BillrothⅠ式吻合者。一般清扫No.6淋巴结并切断网膜右血管后于幽门上方开窗，打开覆盖十二指肠球部上方的腹膜及十二指肠上动脉，应用直线切割缝合器离断十二指肠后，再继续行幽门上区、胰腺上区和胃小弯区的淋巴清扫。该入路的优点在于术者的站位、手术顺序与开腹手术相仿，符合主刀的手术习惯而缩短学习曲线。清扫No.5和No.12a淋巴结时，由于先离断了十二指肠，助手将胃窦向左侧牵拉，使胃右血管充分伸直并与肝固有动脉形成合适角度，此时的清扫可从头侧至尾侧进行，更为便利，且不易损伤肝固有动脉。该入路的不足之处在于：（1）主刀左手大部分时间也用于牵拉显露，而较难配合自己的右手进行精细的清扫动作；（2）助手由于站位于患者左侧，对肝脏的牵拉暴露困难，往往需要悬吊肝脏；（3）助手站于左侧时，其右手往往只起牵拉作用，而助手左手进行精细配合动作往往较为困难。
三、胰腺上区淋巴清扫边界的定义 腹腔镜远端胃癌D2根治术中，胰腺上区淋巴结主要指No.7、No.8a、No.9和No.11p淋巴结的清扫，其中No.8a、No.9和No.11p组淋巴结属第2站淋巴结，是D2根治术的标志。在第14版《日本胃癌处理规约》[13]中定义如下：No.8a为肝总动脉的前面和上面淋巴结；No.9为腹腔动脉周围的淋巴结，以及与之相连的胃左动脉、肝总动脉、脾动脉根部的部分淋巴结；No.11p为脾动脉近端的淋巴结。第14版《日本胃癌处理规约》被国际胃癌手术领域视为经典，但其在胃周No.1至No.16淋巴结的认定上，唯有对No.8a、No.9和No.11p淋巴结范围界定较为模糊：何为'前面'、'上面'、'周围'和'近端'？这给胰腺上区淋巴清扫的边界带来了困惑。腹腔镜视角独特，视野放大、高清，必须明确每一步骤的镜下局部解剖标志，才能进一步规范和推广腹腔镜胃癌D2手术。为此，2017年发布的《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识》，解答了我们以往的一些困惑，文中解读如下：No.8a和No.8p淋巴结的分界，建议可通过门静脉前壁与肝总动脉投影的交点作一平行于肝总动脉的虚拟线，位于此线以前者为No.8a淋巴结，以后者为No.8p淋巴结；No.9淋巴清扫需沿右膈肌脚与胃胰皱襞间的红黄交界线进行，显露腹腔干；No.11p淋巴结清扫以显露脾静脉为标志（部分患者脾静脉位于胰腺后方，此时显露胰腺上壁即可），后方以左侧肾前筋膜为界，清扫到胃后血管分支点或脉络近段脾动脉至少5 cm或清扫到脾动脉最靠近胃壁处[14]。由此，笔者认为腹腔镜远端胃癌D2手术胰腺上区淋巴清扫边界基本明确：右界为门静脉左侧壁，左界为胃后动脉，上界为左右膈肌脚交汇处上缘，下界为肝总动脉、脾动脉前上方，背侧界限在腹腔干右侧为以门静脉和肝总动脉交点与腹腔干根部上缘的连线形成的平面，在腹腔干左侧为Gerota筋膜。
四、联合网膜囊切除的争议 自20世纪60年代日本学者首次提出网膜囊切除术的理念，学术界对胃癌根治术中是否联合网膜囊切除争议不断。支持观点认为，胃后壁肿瘤可通过细胞脱落的方式在网膜囊内形成转移病灶，因此网膜囊切除，有利于消灭微小转移病灶，改善胃癌患者预后。反对观点认为，胃后壁肿瘤如果存在细胞脱落，将可能种植于自由腹腔，形成远处转移，不属于可切除胃癌范畴[15]。2014年日本胃癌治疗指南建议施行的网膜囊切除仅包括横结肠系膜前叶和胰腺被膜，属于狭义的网膜囊切除。
日本JCOG1001研究是目前最大样本量评价网膜囊切除意义的随机对照试验（RCT）[16]，该项三期临床试验旨在评价网膜囊切除对治疗浆膜下层（subserosa，SS）和浆膜层（serosa，SE）胃癌患者的价值。自2010年至2015年，日本57个医疗中心共纳入1 204例胃癌患者，在D2根治术中随机行网膜囊切除（602例）或不切除（602例），观察比较两组的总生存率。2017年ACSO会议上日本学者报告了此研究的结果，网膜囊切除组和非网膜囊切除组3年生存率差异无统计学意义（83.3%比86.0%），在网膜囊切除组，患者的手术时间（254 min比222 min）、术中失血量（330 ml比230 ml）以及胰漏发生率（4.8%比2.5%）均高于非网膜囊切除组，因此，不推荐将网膜囊切除作为cT3（SS）或cT4a（SE）胃癌的标准治疗方式。
腹腔镜下网膜囊切除难度较大，尤其是剥离横结肠系膜前叶的左半至脾曲和胃网膜左血管根部，容易产生副损伤。但在清扫幽门下区淋巴结时，以结肠中血管为标志进入横结肠系膜前后叶之间的间隙，游离十二指肠降部与横结肠系膜之间的融合筋膜平面，将此间隙分别向患者头侧及右侧扩展，可以很安全有效地清扫No.6v淋巴结并处理胃网膜右静脉[17]。由此可见，腹腔镜胃癌手术可不行网膜囊切除，但在为了更安全地进入更佳的解剖层面时，行部分区域的横结肠系膜前叶和胰腺被膜的剥离也是可取的。
五、全腹腔镜消化道重建的再认识 在腹腔镜胃癌手术的发展历程中，消化道重建先是参照传统开放手术方法，以小切口辅助为主。后来为追求微创性，临床尝试采用全腹腔镜下消化道重建，但由于手术难度大、时间长、费用高，导致难以推广，又转为小切口辅助重建[18]。近年来，随着腹腔镜下器械的研发和吻合方式的改良，全腹腔镜消化道重建又成为了一个热点。全腹腔镜消化道重建是否安全？是否具有优势？优势在于何处？是否具有推广价值？
笔者认为，全腹腔镜下重建不是单纯为了切口小，而是为了弥补小切口辅助重建视野受限的不足。全腹腔镜下重建手术视野更好，操作空间更大，且原位断胃无过度牵拉，吻合过程均在腹腔镜监视下完成，故进行消化道重建时更少发生暴力牵拉和角度扭转。全腹腔镜下重建和小切口辅助重建一样，多采用器械吻合，但不同之处在于，全腹腔镜更多采用直线切割缝合器械。随着腹腔镜下直线切割缝合器械的研发与改进，使消化道重建后出血发生更少，吻合更安全可靠，其并发症的发生亦逐渐降低，甚至低于小切口辅助下的消化道重建。因此，全腹腔镜已不再是消化道重建的技术障碍。
对远端胃癌根治术的全腹腔镜下消化道重建，BillrothⅠ式三角吻合的应用须严格把握适应证，而胃空肠的Roux-en-Y吻合近年来有增多趋势，这可能与腹腔镜下操作日趋熟练，空肠-空肠吻合可通过绕脐小切口完成等因素有关。此外，Roux-en-Y本身的优势以及近年研究表明，停滞综合征发生率因吻合口位置的改良、吻合口直径的增加而降低，也使该吻合方式获得更多认可。另外，BillrothⅡ式+Braun吻合和非离断式Roux-en-Y吻合也是可考虑的吻合方式，其比Roux-en-Y吻合更简单易行，在全腹腔镜下操作更易于掌握[19]。还有研究表明，Braun吻合口径的增大可在一定程度上减少反流的发生，但此结果尚待进一步循证医学证据证实。
尽管全腹腔镜相对小切口辅助而言，在腹腔镜全胃切除术的消化道重建上更有优势，但其应用需要严格把握指证。当前，对各类应用直线切割缝合器进行重建的关注多于圆形吻合器，在应用直线切割缝合器行全腹腔镜下食管空肠吻合方面，国内正在开展的术式有以下几种：功能性端端吻合（Functional end-to-end，FETE）、顺蠕动侧侧吻合（Overlap）、T形吻合以及π形吻合等[20]。每种方式各有利弊，但因切断食管位置均靠近贲门，较适合于胃体癌，在Ⅲ型食管胃结合部腺癌的应用上仍需谨慎。
另外，全腹腔镜消化道重建必须注意一些细节问题。根据笔者体会，由于全腔镜下吻合完成后再缝合加固止血相对不易，因此更须重视在术中根据组织厚度选择合适钉仓，并在吻合击发前给予充分的闭合压榨时间，降低出血风险。完成消化道重建后，应仔细检查吻合口是否渗血，对于明确存在吻合口活动性出血者，可腹腔镜下手工加固缝合止血。全腔镜下使用圆形吻合器完成重建者，较难在腔镜下观察吻合口出血情况，是否须常规行缝合加固预防性止血仍有争议，因此充分地压榨时间更显重要。对于全腔镜下行侧侧吻合者，在关闭共同开口前，可利用腔镜从共同开口处进入腔内，观察吻合口，如有出血，可使用单极电凝点状止血或缝合止血，再关闭共同开口。由于在全腔镜下缝合及包埋有一定难度，目前对于十二指肠残端是否加固缝合意见不一，因此更应注意术中精细操作，保护残端血供，并避免残端过短，避免超声刀工作面与十二指肠的直接接触，在完成十二指肠离断后和结束手术前，均应观察有无活动性出血，一旦发现，可用单极电凝止血，电凝时应注意对出血点使用精确的短时点击手法，避免长时间大范围的烧灼；也可用钛夹或止血夹夹闭出血点；如采用腔镜下缝合止血，建议全层连续缝合，在残端较短或者水肿时，慎用荷包缝合，勿造成肠壁的撕裂等二次损伤。对于Billroth Ⅱ式吻合者，可加做Braun吻合，预防空肠输入襻梗阻引起十二指肠残端瘘。
腹腔镜胃癌手术历经20多年的探索、思考、求证、规范和推广，手术质量不断提高；从国内少数大城市的大型教学医院推广到中等城市的综合医院，其被接受和认可的范围不断扩大。然而事物发展必定呈螺旋形上升之趋势，腹腔镜胃癌手术亦同样遵循这一客观规律。在规范推广过程中，我们对手术指证、手术入路、清扫范围、重建策略等实质性问题不断产生新认识，并成为我们关注的新热点，进而又促使我们不断进行反思。我们希望通过对上述技术难点、争议热点问题的再思考，知难而行，求同存异，推动腹腔镜胃癌外科的继续健康发展，使我国更多胃癌患者从中获益。
参考文献(略)
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