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自1994年日本学者Kitano等[1]报道首例腹腔镜远端胃癌根治术以来，腹腔镜胃癌手术逐步得到开展，且随着腹腔镜技术的进步及手术器械的发展，在我国某些技术相对成熟的单位，腹腔镜手术的适应证已逐步由早期胃癌扩大到局部进展期胃癌D2根治术。在手术发展的历程中，术者的站位几经改变，目前常见的站位包括左侧站位、右侧站位及中间站位。左侧站位是指主刀者站在患者左侧、助手站在患者右侧、扶镜手站在患者两腿之间的一种手术团队布局，主要手术步骤由主刀者站在患者左侧完成；而右侧站位则相反，主要手术步骤是站在患者右侧完成；完全中间站位并不多见，多数腔镜医师仅在手术的某个步骤站在两腿之间以方便操作。目前，日、韩等国医师多采用右侧站位，我国医师多采用左侧站位。笔者根据多年的腹腔镜胃癌手术临床实践，认为左侧站位具有以下优势。 无论是远端胃还是全胃切除D2淋巴结清扫，其重点和难点都在于清扫幽门上下和胰腺上缘的No.5、No.6、No.7、 No.8a、No.9、No.11和No.12a淋巴结，也就是说绝大部分淋巴清扫任务集中在患者右上腹及胰腺上区域。左侧站位遵循从左到右、由下往上和先后再前的手术思路[2]。首先清扫左下区域(No.4sb和No.4d)淋巴结，然后转向右侧，清扫幽门下No.6淋巴结。继而以胃十二指肠动脉为标志，从胰颈下缘过渡到胰腺上缘，裸化十二指肠上壁。此时可横断十二指肠，并以胃十二指肠动脉(gastroduodenal arteria ， GDA)及肝固有动脉为标志，在其前方游离肝十二指肠韧带前叶并清扫No12a淋巴结，然后在胰腺上缘进入到血管鞘外层面，完成对No.8a、No.9、No.11及No.7淋巴结的清扫。由此可见，左侧站位除了No.11d和No.10等少数位于左侧区域的淋巴结由于离主操作孔太近，清扫较为困难以外，其余各组淋巴结均远离主操作孔，实施操作时符合人体工程学，淋巴清扫相对顺手。这样的手术流程设计符合腔镜手术时主操作孔'远离目标'的总原则，利于胃癌的淋巴清扫。 与日韩等国不同，我国胃癌的流行病学特点是进展期病例多，早期患者不到20%[3]。因此，大部分患者病灶不小，且多有肿大、融合的转移淋巴结。与早期患者相比，进展期患者的腹腔镜手术难度和挑战更大，更加需要密切的团队配合。对于这些复杂的病例，左侧站位时，助手能帮助把术野良好地显露并使主刀者两手充分解放出来，以便当遇到困难情况(如融合淋巴结、出血等)时，主刀者可从容不迫地进行处理，使手术过程流畅而简单，充满了配合的美感。而如果选择右侧站位，则对助手要求不高，往往靠主刀者自己左手提起血管鞘外组织，右手沿血管鞘外层面游离，助手仅仅做些简单的牵引或显露动作即可，简单的病例尚可应对，一旦碰到复杂情况，由于少了助手的一只手来帮忙，就难以得心应手了。此外，由于进展期胃癌腹腔镜手术的可行性及远期疗效目前还在进行临床研究[4]。一方面，为确保研究质量，也需要有一个配合熟练的团队。另一方面，与日、韩等国的诊疗模式不同，他们的胃癌手术大多由一位主诊医师带领进修医师、甚至是器械护士完成，人员相对不固定，缺乏一个给力的助手；而我国大部分医院采用的是医疗组的工作模式，系医疗小组而非某个主诊医师负责患者诊疗，医疗组内三级医师健全，有长期合作的基础，手术也多由各级医师一起上台参与，配合起来更加默契娴熟。因此，无论从我国病例特点、还是医生工作模式角度看，左侧站位更适合于中国的实际国情。 左侧站位在淋巴清扫时，不论是在左侧区域还是在右侧区域，都需要助手更多地参与而不是简单地充当'支架'作用，尤其是在胰腺上缘进行No.7、No.8、No.9及No.11淋巴清扫时，助手能帮助把胰腺上缘血管鞘外组织提起，同时将胰腺向患者尾侧牵拉，在显露和保持术野的同时助手的右手还可以做些精细的辅助工作，相当于主刀的'第三只手'。这对于培养助手腔镜下的空间把握和手眼配合能力大有裨益，为其将来开展复杂腔镜手术打下了坚实基础。由此可见，左侧站位对助手要求更高，强调助手更多地参与，对培养手术团队、指导广大年轻医师更有帮助。虽然我国住院医师培训、专科医师培训正在普及，然而，青年外科医师成长的主要通道依然是'师傅带徒弟'的模式，左侧站位的腔镜胃癌手术给予青年医师助手更大的参与度，非常有利于手术技能的代际传递和分享，这在教学医院具有更为重要的意义。 多年的临床和培训实践及CLASS-01研究数据证明：左侧站位的腹腔镜胃癌手术是安全可行、易于推广的。笔者单位2004年起开展腹腔镜胃癌手术的临床实践和培训推广，一直采取左侧站位的手术方式。我们单中心的数据提示，左侧站位结合合理的手术流程设计，20例左右即可度过腹腔镜胃癌D2手术学习曲线[5]。基于左侧站位模式的'南方医院腹腔镜胃癌根治术培训课程'获得了英国皇家外科学院(RCS)认证。10余年来培训了来自海内外的同行3 000余名，技术推广应用到全国各地的大型三甲医院，有效地推动了腹腔镜进展期胃癌外科的进步与普及。2009年，我们牵头成立了中国腹腔镜胃癌外科研究组(CLASS)， 2012年启动了腹腔镜进展期胃癌D2手术与传统开腹手术对照的CLASS-01研究，由国内14家医院共15位知名专家实施，其初步结果已证实：由具备丰富经验的专家团队实施腹腔镜远端胃癌D2手术治疗进展期胃癌是安全可行的，手术质量评价为D2合格水平的例数超过98%，相比传统开腹手术，腹腔镜手术还具有更少的出血、更短的下地活动时间、更快的肠道功能恢复和更短的住院时间等优势[6]。'事实胜于雄辩'！我们不仅从上述培训和临床研究的数据一目了然地看出左侧站位的优势，也可从近10余年来中、日、韩等国专家的现场手术演示中，生动地感悟左侧站位腹腔镜胃癌手术又快又好的艺术魅力！ 综上，如果助手和手术团队配合熟练且有经验的话，主刀者左侧站位对于实施腹腔镜胃癌手术更具优势，更适合于操作复杂困难的病例，更适合于我国国情，更适合于医师的培训和推广。当然，具体采用何种站位方式，要根据患者手术的难易程度以及手术团队人手是否足够等具体情况来选择，不论是哪种站位方式，都不可避免地会存在脏器阻挡造成的游离'死角'，这就需要更加有效地牵拉和显露以及更加密切配合的团队来消灭这些'死角'，达到完美清扫，最终使手术更加安全和高效。 参考文献（略） （收稿日期：2016-06-15） （本文编辑：卜建红 ） 手术入路的合理选择是腹腔镜胃癌手术顺利施行的前提和保障。这其中涉及到患者的体位、术者的站位、Trocar安放的位置以及胃游离和淋巴结清扫的先后顺序及方法[1]。就术中站位而言，目前常用的包括左侧站位、中间站位及右侧站位[1,2]。国内多数学者采用中间站位或左侧站位。而日韩学者，尤其是韩国学者更青睐于右侧站位。笔者在临床实践中亦采用右侧站位，现结合实践中的体会谈谈右侧站位的优势。 在腹腔镜胃癌手术中，术者如采用右侧站位，则与开腹手术站位相同，符合术者的手术习惯。在手术步骤和顺序方面与开腹手术类似，可直接借鉴开腹手术的经验，缩短术者的学习曲线。由于游离胃及清扫淋巴结的步骤也与开腹手术类似，可最大程度地避免反复翻动胃，一定程度上可降低癌细胞脱落种植的风险。此外，不必像其他站位有时需交换主刀与助手位置，术者多能全程采取右侧站位，从而简化了流程和节约了手术时间。 腔镜器械的运动平面与拟操作平面的长轴平行或夹角较小时，最便于腔镜下视野的暴露及手术操作，能量器械的工作面能最大程度地与待切割的组织接触。相反，则不利于腔镜下的操作，且器械有可能阻挡术者的操作视野，使暴露更困难，甚至由于腹腔镜下二维视觉的干扰而导致器官、血管的副损伤。 在腹腔镜胃癌手术淋巴结清扫过程中，胰腺是重要的解剖定位标志，位置固定且容易识别。胃癌的淋巴结清扫主要围绕胰腺附近的血管进行，故胰腺是寻找和定位血管以及淋巴结清扫的重要标志。尤其在D2淋巴结清扫中，对胰腺上缘淋巴结的清扫是手术操作中的重点及难点。胰腺是长条形器官，长轴平行于躯体的冠状面；而D2淋巴结清扫中所涉及的肝总动脉和脾动脉等主要血管的走形沿着胰腺上缘，亦平行于躯体的冠状面。如术者采用右侧站位，能量器械自右向左进行操作，与躯体冠状面间的夹角较小。故此时，器械的运动平面与拟操作平面的长轴夹角较小，清扫野位于主刀前方，术者操作顺手，无需扭转头部、身体与手腕，术中也不必更换位置，使手术更顺畅。同时，术者与助手的器械能保持一定角度，避免相互干扰，手术视野也更开阔。而采用左侧站位或中间站位，器械的运动平面与拟操作平面的长轴夹角较大，器械运动受限于较小的角度，能量器械的工作面不易咬合组织。有时术者甚至需反手操作，使操作难度增加[1]。 清扫No.4sb及No.4sa淋巴结时，如采用左侧入路游离胃脾韧带时，胃网膜左血管及胃短血管根部将位于主操作孔左上方，势必需反手进行操作，器械的指向性降低，其活动角度也受限，影响能量器械工作面对组织的咬合，且易引起术者腕部疲劳。故有时术者不得不采取更换站位的办法以便更好地清扫淋巴结，影响了手术的流畅度。 No.6淋巴结沿胃网膜右血管排列，术中胃网膜右血管蒂被牵拉后，淋巴结呈腹背侧方向排列。右侧站位操作时，能量器械可自胰腺下缘沿血管向十二指肠球部下壁进行淋巴结的清扫，此时能量器械的行进方向与胃网膜右血管走形间的夹角较小，有利于视野的暴露及对淋巴结的清扫，也有助于避免损伤胃网膜右血管而导致出血。同时能量器械的行进方向与十二指肠降段间的夹角也小，在将No.6淋巴结游离往上翻时，有利于避免损伤十二指肠肠壁。而左侧站位，能量器械的行进方向与胃网膜右血管及十二指肠降段的走形均呈垂直趋势，容易误伤相应器官或血管，且不利于视野的暴露及淋巴结清扫。此外，左侧站位在游离十二指肠后壁以及暴露胃十二指肠动脉时，也存在同样的问题。 如考虑腔镜下离断十二指肠，右侧站位术者可非常方便地通过左下腹或右下腹的Trocar来调整十二指肠被切断的角度；而左侧站位者如欲沿十二指肠球部下壁往上壁方向离断，角度则受到非常大的限制。清扫No.7、 No.8a、No.9和No.11p淋巴结时，如不事先切断十二指肠，则需助手全程将胃上抬绷直胃胰皱襞。如胃胰皱襞张力不够将影响这几组淋巴结的清扫。因此，为更好暴露此区，左侧站位术者的助手通常需使用两把腹腔镜器械经右侧来上抬胃；而术者左手的器械需用来下压胰腺，仅能靠右手的能量器械进行淋巴结清扫。右侧站位时，助手右手器械可直接垂直于胃长轴运动，上抬时胃受力面积较大，故可仅用一把器械上抬胃就能比较好地绷直胃胰皱襞；而左手的器械则可用来下压胰腺。这样就能让术者左手器械解放出来协助对淋巴结的牵拉，使清扫更容易及更完全。如事先切断十二指肠，此时胃及网膜将被置于腹腔左侧，对于右侧站位者操作由右往左进行，不会受到胃及大网膜的阻挡，手术视野及操作空间均比较开阔，这在肥胖患者身上尤为明显。相反，左侧站位者由左往右操作则视野暴露相对较困难。此外，对No.7、No.8a、No.9和No.11p淋巴结的清扫主要是沿着肝总动脉及脾动脉进行。因此，右侧站位者能量器械的行进方向与两支动脉的走形夹角较小，有助于淋巴结的清扫，同时也能减少能量器械工作面与血管外膜的接触，从而降低术中出血或迟发性出血的风险。相反，左侧站位者能量器械行进方向与两支动脉的走形相垂直，对淋巴脂肪组织的咬合相对困难，同时损伤血管的风险也相对较高。 左侧站位者在进行清扫脾门淋巴结时，术者需反手进行操作的情况更加明显。因此，有时术者不得不更换站位。其次，脾门虽然血管分支较多，排列复杂，但总体而言仍呈平行于躯体冠状面之势。故右侧站位者可平行于脾动脉一条龙般地进行No.11d和No.10淋巴结的清扫。同理，左侧站位者能量器械行进方向则与脾动脉及脾门血管分支走形相垂直。对淋巴脂肪组织的咬合相对困难，同时损伤血管的风险也相对较高。 清扫No.5淋巴结需打开十二指肠球部上壁与胃右血管间的'无血管窗'。此时，左侧站位者能量器械行进方向与该'无血管窗'的夹角较小，反而不利于采用'戳'等技巧自尾侧往头侧建立手术操作空间。右侧站位者助手可自左侧将胃右血管蒂往左上方牵引与肝固有动脉间形成合适角度，容易暴露胃右动脉根部，且能避免主刀与助手器械间的干扰。同时，能量器械自右下腹Trocar进入往右中上腹运动，这与肝固有动脉及门静脉间的夹角较小，有利于以这两支血管为指引沿血管表面及侧方清扫淋巴结，同时也有助于避免损伤血管；而左侧站位者能量器械来自于左上腹Trocar往右中上腹运动，与肝固有动脉及门静脉呈垂直趋势，不利于淋巴结的清扫。 在清扫No.1和No.3淋巴结时，需沿着小弯游离。相对于左侧站位能量器械的行进方向与胃小弯近乎垂直而言，右侧站位者能量器械的走形与胃小弯间形成的夹角较小，能量器械工作面与组织充分咬合，裸化胃小弯更方便彻底。 如采用全腔镜下吻合，欲经左侧站位左上腹的主操作孔完成BillrothⅡ或Roux-en-Y吻合难度非常大[3,4]。 腹腔镜胃癌根治术采用右侧站位或左侧站位各有优劣。比如在没有悬吊肝脏需助手挑起肝脏左叶时，术者采用右侧站位，则助手的器械头端垂直于肝叶，容易戳伤肝脏；相反助手器械平行于肝脏，既能更好地挑起肝脏，戳伤肝脏的风险也会大大降低。腹腔镜胃癌手术的顺畅实施，主要依赖于建立配合默契的手术团队、定型的手术步骤和暴露技巧以及随机应变的能力，还要注意不断总结经验、吸取教训、不断磨合及调整。 参考文献（略） （收稿日期：2016-05-31） （本文编辑：卜建红 ） |
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