|
导读 胃大部切除术，是胃手术中的主要术式，在我国已推广至县级或县级以下的医疗单位。此种术式至今仍然是治疗胃十二指肠溃疡病及胃的良性或恶性肿瘤的重要手段。但是，由于施术者的经验以及掌握有关知识的程度不同，由施行此术式而引起的失误及近、远期并发症仍然时有发生。 胃大部切除术中常可见由于原发病变的侵袭或粘连导致局部正常解剖关系的变异，使手术中甚易损伤一些重要的脏器。今天小梯将分享有关器官损伤的原因及其处理的心得。 胃大部切除术中损伤胆总管的情况并不鲜见，其原因多由于十二指肠周围粘连严重，解剖关系不清的情况下勉强分离十二指肠而造成。常见的情况有： 胆总管切开 这是比较轻的胆总管损伤。由于十二指肠溃疡瘢痕大且周围粘连重，使胆总管等组织与十二指肠粘着在一起，勉强分离尤其是距离十二指肠稍远时即易分破胆总管的前壁。这种情况较易于在术中发现，因为胆总管切开后立即会有胆汁流出。如未被发现，则术后将会发生胆汁性腹膜炎。 这种失误的预防，是在分离粘连较多的十二指肠时，首先应辨认好胆总管的位置，然后沿十二指肠壁进行分离，切勿远离十二指肠壁分离。如果十二指肠瘢痕确实过多且过于紧密，就不应勉强分离而要采取旷置的方法处理十二指肠残端。 一旦发生胆总管切开的情况，如果切口很小，胆总管下端没有梗阻，可以如以缝合即可。如果撕破口大且不整齐，则应置入“T”形管作胆总管引流，日后再行拔管。 胆总管误扎 这也是在处理困难的十二指肠时较易发生的失误，通常是当十二指肠小弯侧发生出血时由于未能清楚辨认胆总管，为了止血而进行缝扎，结果导致误扎胆总管。 此种失误常不易在术中发现，病人往往是在术后迅速出现阻寨性黄疸而被考虑此种失误的可能。 对此种失误的预防，首先是手术中要估计好十二指肠进行分离的可能性。如果粘连很紧密，可旷置溃疡而不分离十二指肠。如仍有分离的可能，则应辨认清楚胆总管的位置，这样即使分离小弯时有些出血也不致造成误扎胆总管的差错。 发生误扎的情况多数是由缝扎造成，基本上不会因为单纯结扎出血点而致。缝扎可产生两种后果，一是将胆总管全部环行缝扎，这样在术后甚短时间内即易于发现；另一是将胆总管缝扎一部分，使胆总管缩窄，病入可能在术后近期无黄疸，但往往经过一段时间后，病入出现反复发作的胆道感染，在合并黄疸时方会分析此种失误的可能。 一旦发生误扎胆总管，则应迅速二次开腹以解除缝扎胆道的缝线。如果在第一次术后短期内发现误扎，解除缝扎线后可迅速恢复胆管流通。但是如果发现时间较晚，由于缝扎线的压迫作用，常造成胆总管本身的损伤，特别是发生过胆道感染者更会造成胆道损害。此时单纯解除缝扎线仍难以避免未来发生胆道感染的可能。此时应在缝扎线近侧扩张之胆管处切开胆管，充分探查清楚下段胆管的情况，如果尚未发生炎性狭窄，则可置入“T”形管进行引流1周~2周后，经造影确认无异常时再拔管。如果胆总管已发生炎性狭窄，则需将胆总管进行游离，切断后施行胆肠吻合术。 胆总管横断 这是比较严重的失误。由于粘连过于紧密、广泛且使肝十二指肠韧带处发生短缩，致使胆总管与十二指肠解剖关系不明。有的医生在手术中没有很好地辨明幽门位置，于是盲目地向十二指肠球后方向分离，这时易将胆总管当作胃右血管束加以分离、钳夹及切断并予以结扎，等到术后出现黄疸时方发现问题。 胆总管横断的失误虽属罕见，但确有发生。至关重要的是在术中认真辨认各种有关组织的解剖关系，尤其是在粘连广泛时更属必要，只有将解剖关系弄清，才能避免误切断胆总管。 在多数情况下，胆总管横断可在术中发现。因为在切断后，总是可以立即发现较大的胆总管腔及出现少许胆汁，这是在胃右血管切断后不会出现的。如果在术中发现了胆管误切断，应迅速将胆总管两断端适当进行游离，以便施行端对端的吻合。如果进行对端吻合有困难时，则应改行胆肠吻合术；可行胆总管十二指肠端侧吻合或胆总管空肠（Roux-en-Y）吻合术。 有的病人在术中将胆总管钳夹切断后随即结扎，施术医生没有发现胆总管被横断，手术后病入必将迅速出现黄疸。此种病人需迅速二次开腹找到胆总管近侧端，然后施行胆肠吻合术。 胆总管、肝动脉及门静脉一并横断 这是胃大部切除术最为严重的失误，虽极罕见，但据各地卫生部门的资料确曾在少数病例中发生。 此种失误的发生，主要是手术者既缺乏对十二指肠周围解剖关系的认识，又在手术操作中粗枝大叶，不负责任。为了显示自己的技术对困难的十二指肠强行分离，并将粘连在一起的“三大件”即胆总管、肝固有动脉及门静脉同时钳夹及切断。此种失误的后果是十分严重的，因为这三种管道的切断，首先造成肝脏的热缺血，即在没有准备的常温下突然阻断入肝血流，对肝脏损害极大。据已发生这种失误的病例看，几乎无一例生存。因此，对这种失误的处理，关键在于预防，应绝对防止其发生。一旦发生了这种失误，也需尽力抢救，其原则是首先采取措施修复门静脉。在发现这种失误后如能在20分钟~30分钟内将门静脉血流恢复，则挽救生命还是有可能的。其次是设法吻合肝动脉，由于肝固有动脉较细，术野又小，切断后的血管常回缩以致较难加以吻合，但是只要有可能仍应设法将其吻合。最后是修复胆总管，可采取胆总管对端吻合术或采取胆肠吻合术。 由于胃与胰腺在解剖学上的密切关系，在胃的许多病变尤其是胃或十二指肠溃疡病与胃癌等常侵袭到胰腺的某个部位，而在施行该病变治疗的胃大部切除术时，就很容易引起胰腺的某种损伤。根据临床经验及文献报道，胃大部切除术中可能造成的胰腺损伤有以下几种： 胰头部损伤导致副胰管误扎 这种情况主要发生于为十二指肠后壁溃疡施行胃切除术的病例。通常为了彻底切除溃疡，游离十二指肠球部及其后壁时，由于溃疡瘢痕与胰头组织紧密粘连，为将后壁分离常需行锐性分离，此时可导致局部出血，在缝扎止血时就有可能引起副胰管的误扎。 另外，有时后壁溃疡慢性穿孔至胰头部组织，分离时穿孔已分出，为将溃疡底瘢痕清除时也可引起出血，缝扎时可误扎副胰管。 预防此种失误的发生关键在于： ① 对十二指肠后壁溃疡的分离过程中，应对导致副胰管误扎的可能性有充分的认识； ② 十二指肠后壁溃疡分离时，不可过于贴近胰腺组织分离； ③ 后壁穿孔之溃疡底无需加以切除，因此也不必进行发离； ④ 若有出血应看准出血点，缝扎时进针勿过深，事实上副胰管开口多位于球后段十二指肠，只要不向球后段分离过多，一般不会遇到此管。 副胰管误扎后可能有三种后果： ① 不引起任何临床及膜体改变； ② 引起术后水肿性胰腺炎，这类病人虽有疼痛，但多无腹膜炎改变，采取一般手术疗法多可痊愈； ③ 少数病例可发生严重的出血坏死型胰腺炎，对这类病入应采取手术治疗；根据胰腺的实际病变程度采取相应的处理。此种类型的死亡率极高，故尤应引起重视。 胰腺体尾部损伤 这种损伤多发生于胃溃疡向胰腺的慢性穿孔或胃癌与胰腺体尾部粘连或侵袭时的胃大部切除术。为了将胃与胰腺分离以便切除胃时，有时可能损伤胰腺。胰腺损伤后可发生两种后果，首先是在手术中发生出血，一般多不会很严重，稍作缝扎多可止血；另一后果则在手术当时并不易发现，在手术后若干时日可出现胰液集聚并自切口漏出，而较少发生假性囊肿。这是因为胃切除术后胰腺完全外露，没有包裹物之故，但在少数情况下，胰尾部有损伤，但尚有网膜包裹时，也有发生假性囊肿的可能。 胃切除术较少损伤主胰管，因该管多位于胰腺深面，损伤较多的为胰体前部。一旦发生胰腺外瘘时，应予以充分引流。通常采用胶管或双套管进行负压吸引，避免胰液进入游离腹腔。经过一段时间的引流及配合投以抑制胰液分泌的药物等措施后，此种外瘘多可自愈。 这种失误主要发生于以下几种情况： ①胃溃疡造成周围炎症，使横结肠系膜与胃大弯后壁紧密粘连，在分离胃大弯网膜时，未能注意到其下面粘连的横结肠系膜，因而导致结肠中动脉的损伤。 ②胃体大弯侧癌肿可侵及横结肠及其系膜，此时分离胃体即甚易造成横结肠系膜血管的损伤。包括结肠中动脉，其向两侧分出的血管弓及终末血管支。 横结肠系膜血管损伤，特别是结肠中动脉损伤误扎后，将会导致横结肠中段缺血。不过，通常由于沿结肠边缘两侧与结肠中动脉吻合的结肠血管弓（来自左及右结肠动脉）尚可供血，使得有些结肠中动脉结扎后横结肠仍不致发生坏死。但在另一些病人存在动脉硬化狭窄时，结肠中动脉的结扎就有可能导致中段横结肠供血不足甚至发生坏死。特别需引起重视的是，这种缺血现象有时不像小肠缺血时表现得很明显。因此，有时见结肠变色不显著而误认为无问题，但在手术后由于逐渐发生的缺血及坏死可导致肠壁穿孔及腹膜炎。 有时胃癌可直接侵及肠系膜上的终末血管，由于要切除肿瘤就需破坏该终末血管。 可是这些终末血管常不与其他血管交通，它们的切断必然导致所供血的结肠局部缺血。这种情况在术中如果未被注意，在术后就有导致局部肠壁坏死及穿孔性腹膜炎的可能。 为了预防胃大部切除术时的肠系膜血管的误伤及误扎，首先在分离胃大弯时，应特别注意该类血管的位置，要分层进行分离，暴露结肠中动脉并设法将其避开。有时因肿瘤侵袭结肠中动脉或其终末血管时，若不切断或切除部分血管则无法切除肿瘤，此时应在血管与肿瘤游离切断后，密切观察结肠壁的颜色改变；如果当时颜色变化不大，可先进行其他操作如十二指肠残端处理、胃肠吻合等，在上述操作完成后，再观察结肠颜色及其系膜的血供情况。如若仍然正常则可关腹；若已变色，则应切除部分横结肠并施以结肠端对端吻合术。一般来说为胃癌而施行的胃切除，术前应作常规的充分的肠道准备，此时一旦需行结肠切除，可直接施行吻合无需造瘘。 一旦由于误伤结肠血管引起结肠局部坏死及穿孔性腹膜炎时，应立即切除坏死肠，并作近侧横结肠造口及腹腔引流，远侧结肠可暂行闭合，待腹内炎症消除、病人情况改善后（一般约2月~3月），再择期行肠吻合术而消除结肠造口。 胃大部切除术时，损伤脾脏的情况并不鲜见，主要原因有： ①由于胃脾韧带较短，手术中不易将胃牵出于术野，采取暴力牵拉胃体时将脾门部被膜撕破；这种情况也常发生于麻醉不佳的情况下； ②开腹手术中，有的医生常以腹膜钳（尖端带齿）夹住腹膜边缘，当牵拉胃时由于麻醉不佳，内脏常向外膨出，脾脏下缘可与该腹膜钳的齿端相触而损伤被膜； ③分离胃大弯向近侧进展时，偶尔也会因止血钳、剪刀尖等直接误伤脾下极被膜； ④拉钩过深、用力过猛，直接牵拉脾脏而致损伤。 脾脏发生损伤后，最主要的表现是局部出血。出血量视裂口大小而定。但因脾脏系一充满血窦的实质器宫，任何小裂口往往引起难以自止出血，多需经过一定的处理方能止血。 脾损伤处理的关键在于预防，即施术者在分离胃大弯近侧时，思想上应认识到手术中有发生这种损伤的可能性及其原因，从而力求麻醉适宜，操作轻柔、细致，尽可能不在腹膜边缘（尤其是切口左方）置放腹膜钳。 一旦已经发生脾脏损伤，可视其裂伤程度而确定处理方法。一般来说，这种脾脏多属正常脾脏，故原则上不是因为损伤过大无法止血的情况，勿轻易将其切除。处理手术中脾损伤，多采取修补方式进行。由于脾组织多比较软脆，单纯间断缝合易因缝线拉紧时的拉力而将牌组织切割，从而越缝合，裂伤越加重，以致不得不切除脾脏。故此，修补脾脏裂口可采用间断褥式缝合法；只要脾被膜尚好，多可止血。有时因裂伤不规则且较大时，可将一网膜块垫在裂口处然后缝合。 |
|
|
来自： 昵称33555554 > 《普外科》
