述评｜腹腔镜胃癌外科手术30年：感悟与展望

通信作者：郑民华教授

臧潞教授

【引用本文】臧    潞，李树春，郑民华. 腹腔镜胃癌外科手术30年：感悟与展望[J]. 中国实用外科杂志,2023,43(9):975-980.

腹腔镜胃癌外科手术30年：感悟与展望

臧    潞，李树春，郑民华

中国实用外科杂志,2023,43(9):975-980

 摘要 

腹腔镜胃癌外科手术在我国发展近30年，历经从无到有，由少及多，由多而广发展历程。在此期间，国内腹腔镜胃癌外科的手术技术不断成熟突破，各类指南和专家共识的制定使得腹腔镜胃癌手术愈发规范、合理，高质量临床研究的开展进一步提高了我国在国际胃癌研究领域的学术影响力，国际交流合作亦愈发频繁深入。展望未来，有望在肿瘤特异性的腹腔镜导航手术系统、智能化的机器人胃癌手术平台、内外科融合下的早期胃癌保功能手术等方面获得新的进展与突破。

基金项目：国家自然科学基金项目（No.82372933）；中央高校基本科研业务费专项资金项目（No.YG2023ZD03）

作者单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院普通外科胃肠外科  上海市微创外科临床医学中心，上海 200025

通信作者：郑民华，E-mail：[e-mail]

胃癌在我国高发，外科手术是治疗胃癌的重要手段之一，以腹腔镜手术为代表的微创外科开创了外科新纪元。我国首例腹腔镜胃癌手术成功实施迄今近30年，期间我国腹腔镜胃癌手术经历了从无到有、由少及多、由多而广的历程。在腹腔镜外科前辈的拼搏努力下，我国的腹腔镜胃癌外科手术的手术技术、操作规范程度、国际学术影响力等均已处于世界前列。本文就我国腹腔镜胃癌外科的发展历程作一回顾。

1    腹腔镜胃癌外科在国内的发展历史回顾

腹腔镜技术经过近1个世纪的发展，逐步从疾病诊断性的工具向手术工具转变，到20世纪80年代，电视和电子内镜的组合使腹腔镜手术成为现实。1994年，Kitano等［1］报告了世界首例腹腔镜辅助远端胃癌根治术（Billroth Ⅰ式吻合）的病例，从此开启了腹腔镜胃癌外科的新时代。在国内，1994年海军军医大学第一附属医院（原第二军医大学附属长海医院）完成了国内首例腹腔镜辅助远端胃癌根治术（Billroth Ⅱ式吻合）［2］。

        到20世纪90年代，国内腹腔镜胃癌外科手术尚处于起步和探索阶段，同时受限于诸多方面的因素，腹腔镜胃癌外科手术的发展较为缓慢［3］。例如，当时腹腔镜成像系统多为标清水平，清晰度较差，部分重要的手术解剖结构及解剖层面较难分辨；手术器械仍主要以电器械为主，超声刀尚未广泛用于临床；腹腔镜胃癌手术的策略也多借鉴传统的开放手术，尚未形成相对固定成熟的腹腔镜手术路径；此外，由于胃的血供丰富，胃癌手术解剖层面多、淋巴结清扫复杂，故腹腔镜手术难度大，因此，早期腹腔镜胃癌手术时间普遍长于开放手术。上述的多种原因都限制着腹腔镜胃癌外科手术的开展，这一时期国内仅有少数的大型临床医疗中心具备开展相关手术的条件，施术者也主要是国内最早一批具有腹腔镜手术经验的开拓者。

        进入21世纪，以超声刀为代表的新设备在腹腔镜手术中的广泛应用，使得术中切割止血等操作更为安全方便，腹腔镜胃癌手术在国内多家临床中心得以开展。2004年，陈凛等［4］在国内率先报道了全腹腔镜胃癌根治术。同年，余佩武等［5］在上海举办的第9届中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组的年会上分享了针对进展期胃癌的腹腔镜辅助D2淋巴结清扫手术，引起了与会者的广泛关注，这也是国内最早报道的腹腔镜技术在进展期胃癌手术中的应用。2007年吴涛等［6］基于尸体解剖提出的胃背系膜及系膜间隙为提高腹腔镜下操作的安全性和保证淋巴结清扫的彻底性提供了形态学的依据。

        此后，随着国内较早开展腹腔镜胃癌手术的中心临床病例的积累，部分外科医生的手术技术已逐步成熟。例如针对腹腔镜远端胃癌根治术D2淋巴结清扫过程，李国新等［7］结合腹腔镜下的解剖标志，提出“以胰腺为标志，以胃十二指肠动脉为发动点”，手术遵循“从后到前，从下到上，从大弯到小弯”的顺序完成D2淋巴结清扫；胡建昆等［8］则提出“顺向式模块化腹腔镜胃癌淋巴结清扫”的措施，这些方法使整个淋巴结清扫的步骤与思路更加规范化、程序化，并得到广泛的认同。在此基础上，腹腔镜技术更进一步紧密结合到胃癌外科治疗的理论与实践中，腹腔镜胃癌手术，已经从“能否做”、“怎么做”，向着“更专业化地做”发展［9］。比如针对根治性全胃切除淋巴结清扫中的脾门淋巴结清扫问题，黄昌明等［10］报告了“黄氏三步法”腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫技术；针对胃肠外科近年来“完整系膜切除”理论的出现，龚建平团队提出了腹腔镜下膜解剖胃癌根治术的技术与理念［11］。

        在消化道重建方面，小切口辅助在21世纪10年代最初几年中仍是应用最为广泛的重建方法，重建策略和技巧也是按照传统手术方式进行。随着腹腔镜下直线切割吻合器械的研发革新和手术技术的精进，全腹腔镜消化道重建日趋多见。其中，相对成熟的腹腔镜远端胃切除术的全腹腔镜消化道重建更早获得发展；Billroth Ⅰ式三角吻合、Billroth Ⅱ式吻合、Roux-en-Y 吻合、uncut Roux-en-Y 吻合等在国内许多中心都尝试开展［12-14］；而后伴随着腹腔镜全胃切除术的普及，各种全腹腔镜下食管空肠吻合如功能性端端吻合（functional end-to end，FETE）、顺蠕动侧侧吻合（Overlap）以及π形吻合等也全面开花，并体现出各自的优势。而国内许多专家，在这些日韩首创的全腹腔镜重建方式基础上，结合自身技术特点和我国病例特点，将这些方式进行了改良，亦取得良好效果［15-16］。这一时期，伴随着高清3D腹腔镜和倒刺线的应用，更使全腹腔镜下消化道重建的技术门槛进一步降低。通过全腹腔镜下消化道重建的实践，许多术者体会到，全腹腔镜的优势不仅体现在切口的缩小，还体现在视野更具整体性，操作空间更大，避免了小切口下的局促性，在全胃切除和肥胖病人中更具优势。

        近年来，随着胃上部癌的发病率和早期胃癌的检出率日渐升高，近端胃切除术的应用也逐步增加，目前近段胃切除术后的消化道重建方式主要包括食管空肠吻合和食管残胃吻合两类。食管空肠吻合则包括间置空肠、间置空肠+储袋和双通道吻合，其中双通道吻合最早由日本学者 Aikou等［17］在 1988 年提出，因其具有较好的抗反流效果而成为目前近端胃切除术后常见的重建方式之一。食管残胃吻合则主要包括食管管状胃吻合、食管残胃侧壁吻合以及双肌瓣吻合等［18-20］。食管反流是近段胃消化道重建的常见术后并发症之一，因此，不断有研究者提出对上述重建方法的改良，以期降低食管反流的发生，例如程向东等［21］提出的“程氏Giraffe重建术”通过在残胃下端重建His角及胃底的方式，进而提高了管状胃吻合的抗反流能力；针对双肌瓣吻合操作繁琐，手术时间长等问题，李子禹等［22］基于隧道原理，在肌瓣吻合的基础上进行了改良的食管残胃“拱桥式”重建，有效缩短了重建时间；此外，吴永友团队报告了右开襟单肌瓣成形术在简化手术操作，保证浆肌瓣血供等方面亦具有一定优势［23］。目前，近端胃切除术后的消化道重建是胃癌外科的研究热点，上述针对传统重建方法的改良多属于小样本、单中心的探索性研究，关于这些改良术式术后短期与远期抗反流效果究竟如何，仍需进一步临床研究的数据加以证实。

2    学术交流合作促进腹腔镜胃癌外科规范有据

回顾我国腹腔镜胃癌外科的近30年的发展历程，大致经历了探索起步（20世纪90年代）、学习积累（21世纪初）、成熟推广（21世纪10年代）、规范创新（21世纪20年代）4个阶段，腹腔镜胃癌外科手术的迅猛发展离不开各学术团体之间的交流与合作，具体可以体现为以下3个方面。

2.1    指南和共识的制定    早期我国腹腔镜胃癌手术主要集中于较大的临床中心，腹腔镜手术技术缺乏相应的规范化培训，手术入路和流程也多借鉴开放手术的经验。为更好地规范和推动这一新技术在国内的发展，2007年由中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组制定了国内首部《腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南（2007版）》［24］，该指南对腹腔镜胃癌手术的适应证和禁忌证、手术原则、手术操作步骤等内容进行了细致阐述，指南的发表也加速了胃癌手术微创化的进程。此后，随着腹腔镜胃癌手术的循证医学证据增加，腹腔镜相关设备、器械的迅速发展，腹腔镜胃癌手术技术的不断成熟，微创手术治疗胃癌的理念不断深入，为了满足临床的实际需求，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会等学术团体分别于2016年、2023年联合对上述指南进行过两次修订［25-26］。

        20世纪10年代以来，国内腹腔镜胃癌手术例数逐步累积，针对部分腹腔镜胃癌手术实施的细节问题，各学术团体相继发布了多部专家共识，例如2017年《腹腔镜胃癌根治术手术入路选择专家共识》发表［27］，从技术层面对腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫的入路加以指导；同一年，中国医师协会内镜医师分会腹腔镜外科专业委员会牵头发布了《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2017版）》［28］，对我国腹腔镜胃癌根治手术从质量控制的高度加以规范，为手术操作的同质化提供了标准和依据；《完全腹腔镜胃癌手术消化道重建专家共识及手术操作指南（2018版）》［29］的发表为日益兴起的完全腹腔镜下消化道重建技术提供了全面规范的指导；面对逐渐增多的食管胃结合部腺癌病例，《Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌腔镜手术治疗中国专家共识（2019版）》的发布［30］，规范和统一了国内外科医生对该类疾病的认识，为该类疾病的手术治疗提供了规范，2023年，结合国内外最新的文献和学术会议，在该指南修订版中，对食管胃结合部腺癌淋巴结清扫范围、围手术期的综合治疗方式等热点问题进行了更为系统、精准的推荐。近年来，针对淋巴结清扫、手术质量控制、消化道重建相关并发症、近红外光成像技术等腹腔镜胃癌手术的热点话题，《局部进展期胃癌规范化淋巴结清扫范围中国专家共识（2022版）》［31］、《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2022版）》［32］、《腹腔镜胃癌根治术消化道重建相关并发症防治中国专家共识（2022版）》［33］、《吲哚菁绿近红外光成像技术在腹腔镜胃癌根治术中应用中国专家共识（2023版）》［34］等专家共识相继发布，共同促进腹腔镜胃癌手术规范和安全地开展。

2.2    高质量临床研究的开展    21世纪初，腹腔镜胃癌手术的有效性和安全性仍存争议，而高质量的前瞻性临床研究是高级别循证医学证据的前提。于是国际上胃癌诊疗水平较高的国家如日本、韩国等率先开展了腹腔镜胃癌手术相关的临床研究。2004年韩国腹腔镜胃肠外科研究小组（korean laparoendoscopic gastrointestinal surgery study，KLASS）成立，该小组于2006年初率先启动了针对早期胃癌的腹腔镜远端胃切除术的临床研究KLASS-01［35］，旨在评估腹腔镜手术的安全性和可行性，以及术后对病人远期预后的影响。日本则首先通过回顾性研究，对腹腔镜胃癌手术的疗效进行了初步评价。2007 年Kitano等［36］公布了一项多中心大样本回顾性研究的结果，该研究共纳入日本 16个中心 1294 例腹腔镜早期胃癌根治术，经过36 个月中位随访，IA 期、IB 期以及Ⅱ期（UICC分期）病人的术后5年无瘤生存率分别为 99.8%、98.7%及 85.7%，而 LADG、LAPG 以及 LATG 的术后 5 年无瘤生存率分别为 99.4%、98.7%及 93.7%，显示了腹腔镜与开放手术具有相同的肿瘤根治效果。于是，同年由日本临床肿瘤研究组（japan clinical oncology group，JCOG）牵头发起了一项针对早期远端胃癌行腹腔镜根治性手术的前瞻性临床研究JCOG0703，其研究目的与KLASS-01研究较为相似［37］。

        反观国内，2010年以前，我国腹腔镜胃癌外科整体研究水平低、国际学术影响力落后于日本、韩国等。2009年在中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组和中国抗癌协会胃癌专业委员会等学术组织的指导下，中国腹腔镜胃肠外科研究组（Chinese Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Group，CLASS）成立［38］。经过近3年的打磨，CLASS 学术委员会挑选了一批研究力量强、受试者依从性好的单位，结合我国胃癌分期偏晚的实际情况，于2012年启动了 CLASS-01研究，该研究旨在比较腹腔镜和开放式D2根治术治疗局部进展期远端胃癌的肿瘤学疗效。该研究与日本的JLSSG0901和韩国的KLASS-02被共同誉为评价'腹腔镜进展期胃癌手术安全性与长期疗效的全世界三大外科临床研究。该研究由国内14家医院的15个外科团队共同实施，共纳入1056例受试者，研究结果表明腹腔镜对比传统开放手术的术后并发症发生率（15.2% vs. 12.9%，P=0.285）和病死率（0.4% vs. 0，P=0.249）差异无统计学意义，同时二者 3年无瘤生存率（76.5% vs. 77.8%）和3年总生存率（83.1% vs. 85.2%）差异亦无统计学意义［39-40］。该研究的成功开展不仅为我国腹腔镜胃癌根治术提供了坚实的证据，同时在研究实施的过程中，越来越多的临床中心意识到开展规范化的前瞻性多中心研究的价值，CLASS已成为我国腹腔镜胃癌外科多中心、大样本、高质量临床研究的策源地，目前该组织已累积发起10余项多中心的临床研究［38］，期待未来能有更多的临床研究顺利开展，共同推动我国腹腔镜胃癌外科手术蓬勃发展。

2.3    国际交流合作    2006 年，在日本北野正刚（Seigo Kitano）和韩国梁汉光（Han-Kwang Yang）的倡导下，由日韩首次联合举办了首届腹腔镜胃癌手术联席会议（Laparoscopic Gastrectomy Joint Seminar），此后每年由日韩两国轮流主办该会。2010年，笔者有幸受邀在日本长崎举办的第5届日韩腹腔镜胃癌手术联席会议上作了发言，让日韩了解到当时我国的腹腔镜胃癌手术开展情况，受到日韩学者关注。2012年，我国郑民华受邀参加了在日本别府举办的第7届日韩腹腔镜胃癌手术联席会议，并提议中国加入联席会议，获得日韩专家的一致赞成，决定自2013年起由中韩日三方按此顺序轮值主办联席会议。由此，第8届中韩日腹腔镜胃癌手术联席会议于2013年3月6~7日首次在中国上海举办。此后每年在三国轮值举办［41］。

        可见，在21世纪10年代以来，我国腹腔镜胃癌手术的相关国际交流获得极大发展，从以往邀请国外专家前来授课手术等单纯“请进来”的策略，转变为“走出去”，进而到互相认可，共同发展。从此，中国腹腔镜胃癌手术的经验更多开始受到日韩同行的重视。此后，腹腔镜胃癌手术的学术交流在东亚地区进入“三国演义”时代。这种更积极的互动，也使得探讨话题更深入，合作范围更广阔。三国专家每年围绕腹腔镜胃癌手术的淋巴结清扫、消化道重建、技术或设备革新、临床研究数据更新等热点问题，深入交流新观点、新技术、新成果。随着2016 年郑民华成功主办世界内镜外科大会（WCES）和 2017 年季加孚成功主办国际胃癌大会（IGCC），我国腹腔镜胃癌外科已登上国际学术舞台，对世界胃癌外科的发展产生了非常积极的影响。

        近年来，除学术会议、手术演示外，我国腹腔镜胃癌外科的国际交流合作愈发深入。例如，2018 年由韩国 Sungsoo Park和我国黄华共同发起了中韩联合研究项目CKLASS-01，该研究旨在比较胃癌病人接受腹腔镜辅助和全腹腔镜远端胃癌根治术后的生活质量，目前该研究已完成入组［42］。

        不难发现，我国腹腔镜胃癌外科的手术规范性和学术影响力，在过去十余年间经历了飞速的提升，逐步从“跟随者”转变为“引领者”，这些都离不开广泛且深入的学术交流与合作。

3    腹腔镜胃癌外科的创新发展展望

中国胃肠肿瘤外科联盟的数据表明，我国腹腔镜胃癌手术的比例呈现平稳上升的趋势［43］，2020年前后，随着中、日、韩一系列高质量临床研究结果的陆续发表，腹腔镜胃癌外科的发展也进入了高位平台期，未来腹腔镜胃癌外科究竟会朝何处发展，值得深入思考。笔者结合自己的体会，对未来腹腔镜胃癌外科的发展作一展望。

3.1    具有肿瘤靶向能力的荧光腹腔镜导航手术    近年来，以吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）为荧光显影剂的近红外（near-infrared，NIR）荧光显影技术正逐步被用于腹腔镜胃癌手术，该荧光腹腔镜导航手术已然成为腹腔镜胃癌外科的重要发展方向之一。此前黄昌明团队的研究结果表明，ICG 对保证术中淋巴结的清扫数量具有一定价值［44］。但目前该技术最大的缺点在于其显影不具有肿瘤特异性，因此，还无法实现淋巴结的精准清扫，其临床意义有限［45］。目前一种研究思路是合成具有肿瘤特异性成像功能的分子探针，例如SGM-101即为一种以癌胚抗原（CEA）为靶点的单克隆抗体和荧光基团的偶合物。CEA作为一种常见的消化道肿瘤标记物，在胃肠道肿瘤中常高表达。研究结果表明，SGM-101对结直肠癌具有很好的识别效果［46］。未来通过开发具有胃癌特异性识别功能的荧光探针，将有望进一步提高腹腔镜胃癌手术的精准性。目前国内许多科研团队均在进行技术攻关［47］，期待胃癌特异性的荧光探针能早日问世，提高其在腹腔镜胃癌手术淋巴结清扫中的实用价值。

3.2    “内外融合”下腹腔镜胃癌保功能手术的进一步优化      随着我国早期胃癌诊断率显著提高，除了关注病人的生存率以外，如何保留功能，提高生存质量已成热点，其中应用较多的是保留幽门胃切除术和近端胃切除术［48］。

        目前，对于部分早期胃癌，不论是日本《胃癌治疗指南》还是《中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南》，均具有内镜下切除术的指征［49］。虽有相应的随访、肿瘤根治度评估以及追加外科切除的补救措施，但仍存在部分侵犯黏膜下层的病例有潜在淋巴结转移、局部复发或远处转移风险。其中部分原因，在于内镜治疗适应证的掌握仍具有较多主观成分，往往取决于操作者对内镜下所见病灶的经验性判断和策略性选择，在一定程度上存在适应证扩大的潜在导向。内外科虽有“联合”，但尚未真正“融合”。未来，随着人工智能技术识别系统支撑下对适宜内镜治疗的早期胃癌鉴别能力的进一步提升，对于这类病例，就可能在内镜医师和胃肠外科医师之间建立更为优化的“内外融合”诊疗路径，使病人在内镜精准的AI辅助评估下，筛查出内镜治疗存在风险的病例，直接接受腹腔镜下的外科治疗，如腹腔镜下的胃局部切除、楔形切除，再辅以前述的肿瘤特异性显影的淋巴导航技术，可对适当范围的区域淋巴进行更为精准的清扫，从而真正达到对早期胃癌的保功能微创手术。

3.3    针对胃癌手术的智能化机器人的研发    机器人手术系统由于具有3D高清视野、多维度的操作角度和滤过震颤等特点，因此，具有精准操作的优势。此前机器人手术系统的市场长期由美国直觉外科公司所主导，近年来，我国对机器人及人工智能等“卡脖子”技术的研发给予了政策上的扶持和大量资源的投入，相信机器人国产化的到来能部分解决当前机器人手术在我国推广的瓶颈问题，同时，各种类型的腹腔镜机器人将同步得到研发。机器人在胃癌手术中的应用将会朝着轻便化、可及化、智能化以及远程控制的方向发展。我国以进展期胃癌为主，胃癌D2手术具有供应血管丰富、解剖平面多、淋巴结清扫复杂、重建方式多样等特点，未来针对这些特点，在机器人平台的设计中，若能结合单极、双极、Ligasure电能量器械和超声能量器械，使组织解剖和淋巴结清扫的手段更丰富、性能更突出；再结合电动切割缝合器械，使各种类型消化道重建完成更安全便捷；并使上述装置分散于不同的机械臂平台，更为轻便、智能。在不同术式，每个机器臂可以单独或组合运行，按需组合，研发出专门针对胃癌外科手术的机器人精准手术系统。再运用5G高带宽、低延时等特性，进一步实现远程手术技术的落地，那么对于国内优质医疗资源共享，精准微创外科技术下沉将具有重要价值。

4    结语

我国腹腔镜胃癌外科经过近30年的发展，已经从蹒跚学步的幼年成长为步伐矫健的壮年，在国际学术界已占有重要一席，这是前辈们凭借着他们的智慧和毅力开创的大好局面。我们这一代应感恩有幸生活在这个时代，同时也更应该倍加珍惜、砥砺奋发，不断发扬前辈们的优良传统，传承他们锐意进取的精神，继续推动我国的腹腔镜胃癌外科蓬勃发展。

参考文献

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（2023-08-17收稿）