摘要 胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。随着胃镜检查的普及，早期胃癌的比例逐渐提高。通过规范的内镜及手术治疗，早期胃癌患者可以获得长期生存。生存时间的延长必然导致患者对术后的生活质量提出更高的要求。在保证生存时间的前提下，以提高患者生活质量为目的胃功能保留手术成为早期胃癌治疗的热点议题。胃功能保留手术核心在于'个体化'治疗，主要通过对早期胃癌进行精准分期，同时结合患者的自身条件，选择最优的手术方式，尽可能地保留患者的胃功能。《中国胃癌保功能手术外科专家共识（2021版）》的制定必将更好地指导临床外科医生规范化开展胃功能保留手术，最大程度地提高患者的生活质量。 近年来，随着人们健康意识的不断提高和胃镜检查的普及，我国胃癌患者中早期胃癌的比例逐年提高[1]。早期胃癌预后较好，通过规范的内镜及手术治疗，患者可以获得良好的治疗效果，其5年生存率超过90%[2]。外科手术治疗的目的在于延长患者生存时间，提高生活质量。生存时间的延长，必然导致患者对术后的生活质量提出更高的要求。如何在保证生存时间的前提下，尽可能地保留患者的胃功能，提高患者的生活质量，是外科手术努力的方向。为了更好地指导临床外科医生规范化开展胃功能保留手术，在中华医学会外科学分会胃肠外科学组的牵头领导下，《中华胃肠外科杂志》组织部分专家，结合国内外的相关诊疗指南和临床研究成果，讨论制定了《中国胃癌保功能手术外科专家共识（2021版）》（见本刊本期第377-382页），下面对其中的要点及其临床意义进行解读。 胃功能保留手术是指早期胃癌在保证根治性切除的前提下，缩小手术范围，合理选择消化道重建方式，尽可能保留胃的功能。其三大要素是指减少胃切除范围、保留幽门功能以及保留迷走神经[3]。 日本《胃癌处理规约》中，根治性切除标准手术要求切除2/3以上胃及行D2淋巴结清扫；而小于以上范围的根治性手术称为缩小手术[4]。《日本胃癌治疗指南》中对于T1期肿瘤2 cm切缘距离的要求，为胃功能保留手术的开展提供了临床依据[5]。临床工作中，外科医生通常将胃功能保留手术等同于缩小手术，将根治性远端胃大部切除术及根治性全胃切除术之外的缩小手术都归入胃功能保留手术的范畴。因此，从广义上讲，与标准胃癌根治手术相比，减少了胃切除和（或）淋巴结清扫范围，保留更多残胃功能的局限性手术方式都可以视为胃功能保留手术。根据缩小手术的胃切除范围，目前胃功能保留手术的术式通常包括保留幽门的胃切除术（pylorus-preserving gastrectomy，PPG）、近端胃切除（proximal gastrectomy，PG）、节段胃切除（segmental gastrectomy，SG）和局部胃切除（local gastrectomy，LG）等。此外，在一定程度上，内镜手术也属于胃功能保留手术的范畴，但需严格把控指征。 1．内镜手术： 早期胃癌内镜手术一般包括内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）。就胃功能保留而言，内镜手术是目前治疗无淋巴结转移早期胃癌的首选方式，但需严格把握指征。内镜手术适应证包括：无合并溃疡的分化型黏膜内癌；病灶≤3 cm、有溃疡的分化型黏膜内癌；胃黏膜高级别上皮内瘤变等[6]。此外，应充分关注术后病理结果，对于非治愈性切除应追加根治性手术。 2．局部胃切除（LG）： LG是指胃的非环周性切除，主要适用于无淋巴结转移的早期胃癌。对于超出内镜手术适应证及怀疑有淋巴结转移的早期胃癌，可有选择地开展腹腔镜-胃镜联合手术治疗[7]。而对于有淋巴结转移风险的患者，可同时行前哨淋巴结清扫，以达到根治肿瘤的目的。前哨淋巴结指与原发肿瘤直接联系的第1站淋巴结，如果前哨淋巴结未发生转移，则无需进一步扩大淋巴结清扫范围。目前，前哨淋巴结的快速病理诊断是亟待解决的关键问题[8]。此外，胃癌存在多途径淋巴引流及跳跃转移等情况，基于前哨淋巴结导航的胃功能保留手术的治疗效果仍需进一步评估[9]。 3．节段胃切除（SG）： SG是指同时保留幽门及贲门的胃环周切除，最具代表性的是PPG手术。其适应证为：术前评估cT1N0M0、且肿瘤位于胃中段1/3的早期胃癌患者，病灶远端边界距幽门>4 cm[10]。除此之外，有学者指出，对于侵犯上1/3胃的早期胃癌，满足肿瘤近端边界距离齿状线≥3 cm、肿瘤远端边界距幽门>4 cm，也同样可以行PPG手术[11]。PPG手术不但成功保留了食管和十二指肠的连接，而且同时保留了贲门和幽门，在一定程度上减少了反流的出现。在手术中要注意保留幽门血管和支配神经，进而保留部分幽门的节律性排空功能，减少胃排空延迟或倾倒综合征等并发症的发生。此外，通过保留迷走神经肝支，可维持胆囊收缩功能，降低术后胆囊结石的发生率[12]。 4．近端胃切除（PG）： 全胃和PG均可作为上1/3早期胃癌的手术方式。两者的术后复发率和生存率相仿，但由于全胃术后常伴随体质量下降和营养吸收障碍，因此，对于发生于上1/3胃的早期胃癌，推荐采用PG[13]。 PG适用于肿瘤位于上1/3胃的早期胃癌，而对于食管胃结合部腺癌，建议根据肿瘤侵犯胃的距离决定胃切除范围。肿瘤侵犯胃的距离≤3 cm或直径<4 cm的Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌，幽门上、下区域及大弯侧淋巴结转移率极低，建议行PG[14]。对于PG，还需满足术后残胃有足够的容积，残胃容量一般需达到切除前容量的1/2。但由于保留了部分远端胃，同时切除了贲门和食管下括约肌，易造成严重的反流性食管炎。因此，需要选取合适的抗反流重建术式来减轻反流症状。 胃作为消化道的一部分维持着消化道的连续性。贲门的食管下括约肌和幽门的幽门括约肌在其中发挥'阀门'作用，保证了食物和消化液的单向通行，避免食糜和消化液的反流。十二指肠和近端空肠在脂肪、蛋白质的消化以及对钙、铁等元素的吸收中，具有不可替代的作用。因此，保留食管和十二指肠的连接功能，对改善患者术后的营养状态具有重要意义。 近端胃切除术后，传统的消化道重建方式是食管与远端残胃前壁或后壁吻合，但通常在术后会发生严重的反流性食管炎。研究表明，食管与远端残胃后壁吻合术后有>60%的患者会出现反流症状，明显降低了生活质量，目前，此手术方式临床应用已逐渐减少[15]。为了降低术后反流性食管炎的发生率，临床上开展了多种近端胃重建方式，包括管状胃食管吻合、双通道吻合（double tract reconstruction，DTR）、间置空肠吻合、双肌瓣吻合（double flap reconstruction，DFR）和食管残胃侧侧吻合（side overlap）等。 1．管状胃食管吻合： 该手术方式切除部分胃窦，减少了胃泌素和胃酸分泌，客观上使反流的物质减少；较长的管状胃类似于'桥袢'，可提供一定的缓冲；保留胃的蠕动起搏点，利于胃的排空；上部残胃可以发挥'胃底'作用，患者平卧时，胃内容物暂时储存于'胃底'，从而在一定程度上避免胃内容物直接反流至食管[16]。此外，部分学者在管状胃食管吻合的同时行幽门成形术，以期缓解幽门痉挛导致的胃排空障碍。但是，近端胃切除术附加幽门成形术是导致反流性食管炎的主要原因，维持幽门的良好功能在抗反流中具有重要意义。因此，不推荐近端胃切除时常规加做幽门成形术。 2．双通道吻合（DTR）： DTR是在离断近端胃之后，先行食管空肠Roux-en-Y吻合，然后将远端残胃与食管空肠吻合口以远10~15 cm的空肠行侧侧吻合，使食物可以通过残胃和空肠双通道进入远端空肠。DTR具有良好的抗反流效果，且对残胃的要求不高。虽然两条通路的存在，食糜通过残胃进入十二指肠的效果难以准确评估，但一个更大的残胃应该会提供更好的胆汁和食物的转运与混合。此外，DTR在维生素B12以及铁等微量元素吸收方面具有优势[17]。 3．间置空肠吻合： 间置空肠吻合指在原有食管残胃吻合基础上于食管与残胃之间插入一段空肠，利用空肠对胃液等消化液的耐受性及肠道自然蠕动，在残胃与食管之间形成抗反流屏障。此外，间置空肠吻合使食物完全通过残胃十二指肠通道，在一定程度上实现了消化道的正常通路，改善了患者的术后营养状况。目前认为，间置空肠理想的长度是10~15 cm，同时需注意保留空肠袢及残胃周围迷走神经，防止排空障碍导致食物滞留[18]。 近年来，各种改良的间置空肠吻合术不断涌现，包括连续间置空肠、间置空肠联合储袋手术，'背驼式'非离断空肠间置术、功能性单通道袢式间置空肠吻合术等。这些手术方式的安全性及抗反流效果还有待进一步验证。 4．双肌瓣吻合（DFR）： DFR于1998年由Kamikawa首次提出，又称为Kamikawa吻合。该手术方式是通过在残胃上制作'工'字型浆肌瓣，然后将浆肌瓣覆盖包埋食管残胃吻合口及下段食管，类似于'再造贲门'。不但增加了下段食管的压力，减少了反流性食管炎的发生，而且同时将食管残胃吻合口加固，降低了发生吻合口漏的风险[19]。研究表明，采用DFR吻合后，近端胃术后内镜下B级以上反流性食管炎的发生率约为6%[20]。但是该术式有增加吻合口狭窄的风险，临床应用中应予充分注意。 5．食管残胃侧侧吻合（side overlap）： 食管残胃侧侧吻合于2016年由Yamashita首次提出，是针对腹腔镜近端胃切除而设计的一种消化道重建方式，又称为SOFY吻合（side overlap with fundoplication by Yamashita）[21]。该手术方式是将残胃固定于膈肌脚，重建人工胃底，将食管左侧壁和胃壁吻合，同时将食管右侧壁和胃壁固定。在一定程度上重建了贲门功能，降低了患者术后的食管反流发生率。研究表明，采用食管残胃侧侧吻合后，近端胃术后反流性食管炎的发生率约为10%[22]。此外，由于食管残胃侧侧吻合口较大，术后吻合口狭窄的发生率较低。 术后胃功能的评价尚无统一标准。目前，临床采用的评价方法多具有主观性，如患者自我的感觉、内镜检查、生活质量量表等。在《中国胃癌保功能手术外科专家共识（2021版）》中我们提出，应将胃功能保留手术评价、术后并发症评价、术后营养状况以及辅助检查项目作为术后的综合功能评价依据，以期全面反映胃功能保留手术之后患者的整体情况。 随着经济的逐渐发展，居民的健康意识也在不断转变。'有质量地活着'已成为越来越多患者的追求。基于此，在保证生存时间的前提下，以提高患者生活质量为目的的胃功能保留手术应运而生，其核心在于'个体化治疗'，即通过对早期胃癌进行精准分期，同时结合患者的自身条件，选择最优的手术方式，尽可能地保留患者的胃功能。《中国胃癌保功能手术外科专家共识（2021版）》的制定，将更好地规范胃功能保留手术的实施，以期实现患者'有质量地活着'的目标。 滑动阅读参考文献 [1]王胤奎，李子禹，陕飞，等．我国早期胃癌的诊治现状——来自中国胃肠肿瘤外科联盟数据的启示[J]．中华胃肠外科杂志，2018，21(2)：168-174． DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2018.02.010． [2]KimHH, HanSU, KimMC, et al. Effect of laparoscopic distal gastrectomy vs open distal gastrectomy on long-term survival among patients with stage I gastric cancer: the KLASS-01 randomized clinical trial[J]. JAMA Oncol, 2019, 5(4): 506-513. DOI: 10.1001/jamaoncol.2018.6727. [3]ShinoharaT, OhyamaS, MutoT, et al. Clinical outcome of high segmental gastrectomy for early gastric cancer in the upper third of the stomach[J]. Br J Surg, 2006, 93(8): 975-980. DOI: 10.1002/bjs.5388. [4]日本胃癌学会．胃癌处理规约[M]．东京：金原出版株式会社，2017． [5]Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2018(5th edition)[J]. Gastric Cancer, 2021, 24(1): 1-21. DOI: 10.1007/s10120-020-01042-y. [6]OnoH, YaoK, FujishiroM, et al. Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer[J]. Dig Endosc, 2016, 28(1): 3-15. DOI: 10.1111/den.12518. [7]NunobeS, HikiN, GotodaT, et al. Successful application of laparoscopic and endoscopic cooperative surgery(LECS)for a lateral-spreading mucosal gastric cancer[J]. Gastric Cancer, 2012, 15(3): 338-342. DOI: 10.1007/s10120-012-0146-5. [8]MiyashiroI, HiratsukaM, SasakoM, et al. High false-negative proportion of intraoperative histological examination as a serious problem for clinical application of sentinel node biopsy for early gastric cancer: final results of the Japan Clinical Oncology Group multicenter trial JCOG0302[J]. Gastric Cancer, 2014, 17(2): 316-323. DOI: 10.1007/s10120-013-0285-3. [9]TakeuchiH, GotoO, YahagiN, et al. Function-preserving gastrectomy based on the sentinel node concept in early gastric cancer[J]. Gastric Cancer, 2017, 20Suppl 1: S53-S59. DOI: 10.1007/s10120-016-0649-6. [10]中华医学会外科学分会胃肠外科学组．保留幽门胃切除手术专家共识及操作指南(2019版)[J]．中国实用外科杂志，2019，39(5)：412-418． DOI：10.19538/j.cjps.issn.1005-2208.2019.05.02． [11]ZhuCC, CaoH, BerlthF, et al. Pylorus-preserving gastrectomy for early cancer involving the upper third: can we go higher[J]？Gastric Cancer, 2019, 22(4): 881-891. DOI: 10.1007/s10120-018-00921-9. [12]张驰，张健，胡祥，等．腹腔镜保留幽门及迷走神经胃切除术治疗早期胃癌[J]．中华消化外科杂志，2014，13(5)：381-385． DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2014.05.012． [13]TakiguchiN, TakahashiM, IkedaM, et al. Long-term quality-of-life comparison of total gastrectomy and proximal gastrectomy by postgastrectomy syndrome assessment scale(PGSAS-45): a nationwide multi-institutional study[J]. Gastric Cancer, 2015, 18(2): 407-416. DOI: 10.1007/s10120-014-0377-8. [14]MineS, KurokawaY, TakeuchiH, et al. Distribution of involved abdominal lymph nodes is correlated with the distance from the esophagogastric junction to the distal end of the tumor in Siewert type II tumors[J]. Eur J SurgOncol, 2015, 41(10): 1348-1353. DOI: 10.1016/j.ejso.2015.05.004. [15]NakamuraM, NakamoriM, OjimaT, et al. Reconstruction after proximal gastrectomy for early gastric cancer in the upper third of the stomach: an analysis of our 13-year experience[J]. Surgery, 2014, 156(1): 57-63. DOI: 10.1016/j.surg.2014.02.015. [16]ChenXF, ZhangB, ChenZX, et al. Gastric tube reconstruction reduces postoperative gastroesophageal reflux in adenocarcinoma of esophagogastricjunction[J]. Dig Dis Sci, 2012, 57(3): 738-745. DOI: 10.1007/s10620-011-1920-7. [17]KimDJ, KimW. Laparoscopy-assisted proximal gastrectomy with double tract aanastomosis is beneficial for vitamin B12 and iron absorption[J]. Anticancer Res, 2016, 36(9): 4753-4758. DOI: 10.21873/anticanres.11031. [18]藪崎裕，梨本篤，中川悟，ほか．噴門側胃切除空腸間置術[J]．消化器外科，2010，33：1727-1737． [19]上川康明，小林達則，上川聡他．噴門側胃切除後の逆流防止を目指した新しい食道胃吻合法[J]．消化器外科，2001，24：1053-1060． [20]KurodaS, ChodaY, OtsukaS, et al. Multicenter retrospective study to evaluate the efficacy and safety of the double-flap technique as antireflux esophagogastrostomy after proximal gastrectomy(rD-FLAP Study)[J]. Ann Gastroenterol Surg, 2019, 3(1): 96-103. DOI: 10.1002/ags3.12216. [21]YamashitY, YamamotoA, TamamoriY, et al. Side overlap esophagogastrostomy to prevent reflux after proximal gastrectomy[J]. Gastric Cancer, 2017, 20(4): 728-735. DOI: 10.1007/s10120-016-0674-5. [22]李沣员，徐皓，汪未知，等．Side-overlap吻合术应用于腹腔镜近端胃癌切除的初步体会[J]．中华外科杂志，2018，56(8)：623-625． DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2018.08.014．
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