1 胃癌的外科治疗
1.1 早期胃癌的外科治疗 中国胃肠肿瘤外科联盟数据统计结果显示，2014—2016年我国88 340例胃癌病人中早期胃癌占比为19.5%，并在逐年提升［3］。由于早期胃癌存在淋巴结转移的可能，发生率为5.7%~19.5%，故外科手术治疗仍然是其重要治疗方式［3］。早期胃癌的外科手术以保留功能胃切除术（function preserving gastrectomy，FPG）为主，其特点就是在保证根治性的基础上，尽可能保留胃的解剖结构和生理功能，以提高病人长期生活质量。目前，FPG的主要术式包括近端胃切除术（proximal gastrectomy，PG）和保留幽门的胃切除术（pylorus-preserving gastrectomy，PPG）。PG相关的主要临床问题是术后经常出现反流症状，从而引起反流性食管炎。设计理想的PG消化道重建方式是目前的研究热点。北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心于2019年开展了一项前瞻性、单中心、Ⅲ期随机对照试验，即根治性PG双通道吻合与食管残胃吻合的对比研究。纳入了64例行根治性PG的胃癌病人，初步数据显示，双通道吻合的手术安全性和预后［3年总体生存率（OS）］不劣于食管残胃吻合；而且，双通道吻合组的胃癌病人术后反流发生率更低（33.3% vs. 88.9%，P<0.001），病人术后主观感受和生活质量也明显更优［4］。这一结果为制定合理的诊疗规范提供了循证医学证据。目前，FPG仍存在很多争议点，主要是相对于胃癌D2根治术的胃切除、淋巴结清扫范围的缩小是否可以保证肿瘤治疗的根治效果。因此，明确早期胃癌相关的淋巴结转移特点或许可以为开展FPG提供更多的循证医学证据。国内已有中心正在开展有关胃癌前哨淋巴结活检和早期胃癌FPG的临床研究，这也将成为未来的研究热点。
1.2 进展期胃癌的外科治疗 手术依然是胃癌唯一能够治愈的治疗方式，尤其是对于进展期胃癌病人。随着胃癌D2根治术在全国的推广和普及，近年来临床热点主要聚焦于手术方式的改变和发展，其中最活跃的是腹腔镜技术［5］。中国腹腔镜胃肠外科研究组（CLASS研究者）开展了一系列多中心、前瞻性、随机对照临床研究。最早开展的CLASS-01研究对比了腹腔镜远端胃切除术与开放手术治疗局部进展期胃癌的手术安全性及肿瘤学疗效。其结果表明，两组的手术并发症发生率（15.2% vs. 12.9%）、3年OS（83.1% vs. 85.2%）和3年无病生存率（76.5% vs. 77.8%）差异均无统计学意义［6-7］。这一研究结果作为Ⅰ级证据被《美国国家综合癌症网络（NCCN）临床实践指南：胃癌2020.V2》和第6版日本《胃癌治疗指南》采纳。之后的CLASS-02研究进一步对比腹腔镜全胃切除术与开放手术在治疗cⅠ期胃体、胃底和食管胃结合部腺癌的手术安全性。结果显示，两组在术中、术后30 d并发症发生率方面差异无统计学意义［8］。CLASS-04研究探索腹腔镜手术对于局部进展期胃上部癌行保留脾脏No.10淋巴结清扫的临床疗效，结果表明，由大中心的经验丰富团队可安全实施该术式［9］。在CLASS系列研究成果的推动下，我国腹腔镜胃癌手术开展例数呈现明显的上升趋势。根据中国胃肠肿瘤外科联盟数据显示，进展期胃癌的腹腔镜手术比例已经由2014年的27%上升至目前的50%以上，在早期胃癌中甚至>70%［10］。腹腔镜手术已经成为国内主要胃癌治疗中心的主流手术方式。
1.3 胃癌微创外科的延续发展 随着微创外科的技术理念越来越精准化，手术操作的平台和辅助技术也在不断地革新。
1.3.1 机器人胃癌手术 机器人辅助胃癌根治术最初始于2002年。2020年，我国的一项随机对照研究结果证实，机器人辅助胃癌手术的安全性和肿瘤学疗效优于腹腔镜手术，主要体现在术后恢复快、术后并发症发生率低（9.2% vs. 17.6%，P=0.039）［11］。《机器人胃癌切除术后完全腔内消化道重建中国专家共识（2021版）》的推出更是为胃癌消化道重建的规范化提供了指导建议。
1.3.2 荧光腹腔镜胃癌手术 D2淋巴结清扫作为胃癌根治术的重要环节之一，直接决定了手术整体的成功和胃癌病人的预后。既往，术中淋巴结的判断主要依靠肉眼观察，对于临床经验不足的术者可能存在识别差、准确性低的问题。荧光显影剂与近红外光成像技术实现了术中荧光实时导航，更好解决了淋巴结定位精准性的问题。福建医科大学附属协和医院开展的一项临床研究结果证实了吲哚菁绿（indocyanine Green，ICG）荧光示踪剂可以提高胃癌手术淋巴结清扫数量和准确性，并不增加术后并发症发生率［12］。河北医科大学第四医院团队通过一项回顾性研究进一步对比纳米碳和ICG两种示踪剂对于机器人辅助根治性远端胃切除术淋巴结清扫的作用，结果显示，纳米碳组的淋巴结清扫数目和准确性显著优于ICG组和对照组（P= 0.004）［13］。目前该类技术的攻关热点仍然在于解决显影特异性不足的问题。
