微创外科近20年进展及未来发展趋势

郑民华教授

【引用本文】郑民华，马君俊，吴    超. 微创外科近20年进展及未来发展趋势[J]. 中国实用外科杂志,2020,40(1):23-26,32.

微创外科近20年进展及未来发展趋势

郑民华，马君俊，吴    超

中国实用外科杂志,2020,40(1):23-26,32

 摘要 

腹腔镜微创外科经历了3个发展阶段，即从“要不要做？”到“如何规范做？”，再到“做什么？”。回首过去20年，微创手术已从最初的单纯胆囊切除拓展到胃肠、肝胆胰、减重代谢、疝与腹壁外科等领域，手术量和手术复杂度逐步提高。展望未来，微创外科将更多地结合疾病本身治疗的进步而发展，人工智能、虚拟现实、下一代移动通信传输、肿瘤靶向治疗等技术将助力微创外科的进一步创新。微创外科也将秉承“绿色”理念，实现可持续发展。

基金项目：上海市临床重点专科建设项目（No.shslczdzk00102）

作者单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科  上海市微创外科临床中心 ，上海200025

通信作者：郑民华，E-mail：[e-mail]

回顾现代外科学百余年的发展历程，由于解剖学的发展，麻醉学、无菌术的产生，以及止血、输血技术的应用，先后解决了手术疼痛、伤口感染和止血、输血等外科学的关键性问题。这些革命性的技术和理念的产生和应用，大大降低了外科手术死亡率，减轻了病人的痛苦，对现代外科学的发展产生了深远的影响，成为现代外科学的经典与基石，并推动了外科学的进步。当时光进入20世纪末，以腹腔镜技术为代表的一系列微创技术为传统外科的创新与发展注入了新的活力，在这短短二十余年时间内得到迅猛发展，对外科学的发展产生了重大的影响。

        以腹腔镜技术为代表的微创外科技术在普外科应用发展历程大致经历了3个阶段：第一阶段，腹腔镜作为新技术，是“要不要做”的问题。当时微创技术主要是以腹腔镜胆囊切除术为主的良性病变脏器的切除与功能修复，由于初期存在一定的学习曲线及技术的不成熟，引起胆管损伤等并发症问题，虽然微创效果明显，但仍未能获得广泛重视与认可；第二阶段是“如何规范做”。腹腔镜手术治疗良性疾病已逐渐成熟，腹腔镜技术提升快，小高清与高清设备开始使用，腹腔镜技术开始应用到以胃肠道恶性肿瘤切除为代表的肿瘤外科手术中，一系列关键技术建立并应用，如腹腔镜下解剖、手术入路、淋巴结清扫、肿瘤根治、功能保护、消化道重建等。在此阶段通过腹腔镜技术培训体系的初步建立而获得较为规范的推广；第三阶段，是“做什么”。随着设备更新迭代与手术技术的成熟，微创手术进入扩大推广普及新阶段，由此微创外科发展进入高位平台期。

        本文就近二十余年微创外科的发展历程及应用做一回顾，并对未来发展趋势做一展望。

1    腹腔镜技术在结直肠外科应用

腹腔镜手术在结肠直肠外科方面的发展已基本成熟，近三十年的发展历程可以总结为：在手术技术上是直肠全系膜切除（TME）和结肠完整系膜切除（CME），在技术平台上是腹腔镜和机器人辅助手术系统。2006年美国NCCN结肠癌临床实践指南中即已明确腹腔镜手术成为结肠癌根治手术的标准方案之一。而对于腹腔镜直肠癌根治手术，CLASICC研究中的直肠癌亚组结果曾对环周切缘的阳性率提出质疑，但随着COREAN和COLOR II等［1-2］研究结果的发表，腹腔镜直肠癌根治术的肿瘤学相关结果与远期疗效终于获得有力的循证医学证据支持。因此，在NCCN指南中，对于腹腔镜直肠癌根治手术的适应证问题先后经历了“不推荐（2012年以前）”到“推荐在临床试验中应用（2012年起）”，再到2016年版表达了谨慎而客观的推荐。

        在技术方面，随着超声刀的应用，解剖游离朝着精细化方向发展，在结直肠癌根治手术的淋巴结清扫、血管裸化等关键技术得到保障。而高清、超高清、3D腹腔镜摄像系统的逐步问世，为腹腔镜手术中的神经保护和侧方淋巴结清扫等精准手术提供了客观条件。直肠TME和结肠CME以及膜解剖概念提出后，众多学者对维持系膜完整性、淋巴结清扫范围规范性等问题深入探讨，推动了腹腔镜下结直肠癌根治手术更趋精准化，规范化。近年来，对一些新的手术入路如尾侧入路、头侧入路，乃至经肛手术入路的直肠癌经肛全直肠系膜切除（taTME），一些手术策略如邓氏筋膜是否保留、侧方淋巴结清扫是否必要、超低位直肠癌内括约肌切除术（ISR）如何实践、如何规范经自然孔道标本取出技术等问题，都进行了广泛而深入的探索。

2    腹腔镜技术在胃外科应用

对于腹腔镜胃癌手术而言，在理论层面上，腹腔镜早期胃癌根治手术的安全性和肿瘤根治性等均已得到循证医学证据的支持［3-5］，新版日本《胃癌处理规约》中明确将腹腔镜技术应用于早期胃癌的临床实践中。目前的争议主要在进展期胃癌，特别是T4a病例的腹腔镜手术。近来针对进展期胃癌的回顾性大样本研究已证实腹腔镜手术的可行性和肿瘤根治性［6-8］，而在中、日、韩等东亚诸国胃癌高发区均正逐渐推进前瞻性随机对照研究，且这3个国家目前在腹腔镜胃癌根治术方面的合作正日益密切。

        最近几年，结合开腹胃癌手术在淋巴结清扫方面的循证医学数据结果以及相关理念的改变，腹腔镜胃癌根治术在淋巴结清扫范围等关键步骤上也逐渐规范化。例如，腹腔镜下网膜囊切除难度较大，尤其是剥离横结肠系膜前叶的左半至脾曲和胃网膜左血管根部容易发生副损伤。是否需要行网膜囊切除曾是腹腔镜胃癌D2淋巴结清扫的一大争议点。随着日本针对网膜囊切除的JCOG1001研究结果公布，现已不推荐网膜囊切除作为cT3或cT4a胃癌的标准治疗方式［9］。而根治性全胃切除的D2淋巴结清扫中，则对是否行脾门淋巴结清扫或脾切除等目前尚存在一定争议。在2019年5月召开的世界胃癌大会上，来自欧洲、美洲及中日韩的专家学者就这一问题进行了专题探讨，更多倾向于不行脾门淋巴结清扫。在腹腔镜胃癌手术的消化道重建方面，由辅助小切口到全腹腔镜下消化道重建：远端胃切除的全腹腔镜下毕Ⅰ式三角吻合、毕I式顺蠕动侧侧吻合（Overlap）、Roux-en-Y吻合、uncut Roux-en-Y吻合等在国内许多中心均已开展；随着食管胃结合部癌这一新的热点问题，开展了各种全腹腔镜下的全胃切除术后吻合如功能性端端吻合（functional end-to end，FETE）、顺蠕动侧侧吻合（Overlap）、T形吻合以及π形吻合等，并体现出各自的优势［10-12］。2019年，我国腹腔镜胃癌手术相关的临床数据已取得重大突破：由中国腹腔镜胃肠外科研究组（CLASS）牵头推进的腹腔镜进展期胃癌根治手术的多中心前瞻性临床对照研究结果公布，并发表在JAMA［13］，初步证实其肿瘤学远期疗效非劣于传统开腹手术。但笔者认为，由于胃癌容易腹膜播散的生物学特性，更应严格掌握指证，诸如T4a期、浆膜侵犯>10 cm2、根部淋巴结融合成团的病人应慎重选择腹腔镜手术。

3    腹腔镜手术在胰腺外科应用

在上世纪90年代，虽已在欧美国家有了腹腔镜技术应用于胰腺切除术（胰腺体尾切除或胰十二指肠切除术）的报道，但多受手术技术与器械条件所限。Gagner等在1992年开展的第一例腹腔镜胰十二指肠切除术，耗时10h以上。随后，他又在1993年成功完成了全腹腔镜下胰十二指肠切除术。1994年Cuschieri等施行首例腹腔镜胰体尾切除术。Briggs等［14］从 Pubmed 和Database 检索了 1996-2008年发表的关于腹腔镜胰腺手术的英文文献，利用胰腺、腹腔镜和微创手术等关键词共检索 866篇相关文章，去除非英文及非人类手术文章，以及病例数<5例的报道，最后仅 43篇文章可供分析，手术例数共801例，其中腹腔镜胰十二指肠切除术85例，腹腔镜胰腺远端切除术578例，肿瘤摘除术130例。2013年Nakamura等［15］针对腹腔镜胰体尾切除术的大样本Meta分析已包含了多达1057例病例，其与传统开腹手术相比，出血少、恢复快、住院时间短，手术时间和术后胰漏等并发症则与开腹手术相当。总体而言，腹腔镜下胰体尾切除术操作相对简单，无需消化道重建，相对较胰十二指肠术发展更为迅速。Bausch等［16］对腹腔镜胰十二指肠切除术的系统回顾分析则显示，在2006-2013年间，>20例的临床研究报道共有15项，总例数830例。与Briggs截至2008年的报道相比，亦已增长达近10倍。2017年起至今，陆续有高质量循证医学证据发表，显示腹腔镜胰体尾切除术、腹腔镜胰十二指肠切除术等方面与传统开腹手术相比，具有相当的肿瘤学远期疗效。

        我国自2002年 5月由戴梦华等［17］报道成功开展腹腔镜胰岛素瘤切除术和腹腔镜胰腺远端切除术。2005年，由郑民华等［18］首次成功报道腹腔镜下的胰十二指肠切除术。此后，腹腔镜胰腺手术在国内开展逐渐增多。而近10年来随着腹腔镜胃肠外科手术的推广与规范，许多腹腔镜外科医师对肝总动脉、肠系膜上静脉、门静脉、脾静脉等区域的腹腔镜下解剖均有了更深刻的体会，而腹腔镜淋巴结清扫、消化道重建技能得到提高，随着亚专科的发展，在许多胰腺外科中心，腹腔镜胰腺手术已经作为常规手术来开展。2015年至今，国内开展腹腔镜胰十二指肠切除术年手术量>100例的单位已>20家。近年来，随着技术的发展与成熟，国内一些经验丰富的大型中心已可开展腹腔镜胰十二指肠切除联合门静脉或肠系膜上静脉的切除与重建，并取得了令人满意的结果，在手术安全性、可行性方面均与传统手术相当。对于难度较大的胰十二指肠切除术，其关键技术是消化道重建，随着机器人手术以及3D腹腔镜和倒刺线的应用，均得到了较大的改善。

3    腹腔镜手术在肝脏外科应用

自1991年Reich首次报道腹腔镜肝切除术后，不断发展。从2008年Louisiville宣言［19］到2015年Morioka共识［20］，再到2018年Southampton指南［21］的发布，反映了对于腹腔镜肝切除术专业内的认识从无到有，从探索到规范的发展历程。腹腔镜肝切除术的手术适应证从简单的肝肿瘤局部切除发展到现在的精准半肝切除、尾状叶切除及肝脏8段切除；涉及疾病从良性疾病如肝内胆管结石到各类良恶性肿瘤，包括肝细胞癌、胆管癌和转移性肿瘤等。在手术技术方面，我国的腹腔镜肝脏外科医师己经探索出一套腹腔镜肝切除术中控制出血的技术，这些技术主要包括腹腔镜区域性血流阻断技术、刮吸解剖法断肝技术、肝静脉阻断技术。这些技术的应用阻断了来自门静脉或肝动脉途径、断面上的交通血管途径和肝静脉途径的血液，使腹腔镜肝切除术达到了“无血切肝”的境界，同时也从根本上预防了气体栓塞的发生，使整个腹腔镜肝切除术，尤其是腹腔镜半肝切除术的安全性大大提高，从而使得腹腔镜下的精准肝脏切除手术成为可能，并扩大了腹腔镜肝切除术适应证。目前肝癌行腹腔镜肝切除手术适应证包括：（1）肿瘤位于肝脏Couinaud分段Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段。（2）恶性肿瘤最大径≤10 cm，不影响第一和第二肝门的解剖。（3）肝功能Child-Pugh分级A级或B级。（4）既往无上腹部外科手术史。在经验丰富的临床中心，其适应证逐步被扩展。一些复杂部位的肿瘤，如位于肝脏7、8段及右后叶、尾状叶的肿瘤，由于位置深、解剖关系复杂、术中暴露困难，腹腔镜下实施R0切除难度高，通常须在国内一些大型的腹腔镜肝脏外科中心由具备丰富腹腔镜肝脏外科手术经验者实施［22］。我国是肝癌发病大国，精准肝切除是我们的优势技术，随着原发性肝癌的减少及继发性肝癌的增加，腹腔镜肝切除手术也在逐渐改变。

4    腹腔镜减重代谢手术

2003年，郑成竹成功开展腹腔镜可调节胃绑带术。2004年，王存川等报道中国首例腹腔镜胃旁路术。2006年刘金钢等［23］报道中国首例腹腔镜胃袖状切除术。在21世纪的最初10年中，减重代谢外科的经典手术方式均在我国陆续成功开展，标志着我国减重代谢外科的良好开端。此后，减重手术在国内逐渐开展：2010年中国减重代谢外科全年手术量仅650例；2011年增加至1250例；2013年，全国21个省（市）的医疗中心开展减重代谢手术，全年手术量突破3 000例，其中9个省（市）的全年手术量>100例；2014年，全国24个省（市）的医疗中心开展减重代谢手术，全年手术量>100例的省（市）增加至13个；2015年，中国减重代谢外科全年手术量达到6 862例：而到2018年，全年手术量突破10 000例。除了例数的增长，在术式的选择、理念的更新方面，我国减重代谢外科始终保持与国际同步的发展水平。由国内刘金钢等牵头联合多家中心的临床数据结果显示：3种减重代谢外科经典手术中，可调节胃绑带术的开展比例在2010-2012年由34％下降至5％，2012年后基本不再开展；胃袖状切除术的开展比例在2011-2015年由10％增至55％；胃旁路术的开展比例在2010-2013年由57％上升至64％，2013年后逐步下降，2015年下降至45％［24］。提示国内减重外科在治疗理念紧跟国际潮流的现状，并从减重外科向减重与代谢外科的理念转变。

5    腹腔镜手术在疝与腹壁外科应用

腹腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）始于上世纪90年代初期，经过二十余年的发展，技术和术式都得到了规范，疗效也得到了证实，在各类腹股沟疝修补术中占有一席之地。欧美国家中，德国是目前开展LIHR比例最高的国家之一。2010年德国的腹股沟疝年手术量为17.7万例，其中LIHR的比例为48.2％，到2014年，这个比例上升到63.6％［25］。由于我国地域宽广，各地开展LIHR的情况不尽相同，因此难以统计，目前尚无权威数据公布。近年来，腹腔镜腹壁疝、切口疝手术治疗成为更受关注的话题。腹腔镜腹壁切口疝修补术有经腹腹膜前修补术（TAPP）和腹腔内补片植入术（IPOM）两种，分别相当于Sublay和Underlay的层次，补片均置入在肌筋膜后方，层次深、复发率低，为腹腔镜手术原理提供了理论依据；可以避免已经薄弱的前腹壁组织经受再一次创伤，切口、补片感染风险明显下降。对于腹壁切口疝而言，腹腔镜技术更能显示出优势。近年来，在中华医学会外科分会腹腔镜与内镜学组、疝和腹壁外科学组的引导下，在大中华腔镜疝外科学院等培训平台的共同努力下，腹腔镜腹股沟疝与腹壁切口疝等手术的技术规范与普及推广工作已获得快速发展。腹腔镜只是一种器械，做的仍然是疝修补手术。腹腔镜疝手术和开放手术是一种平行和互补关系。只要腹股沟疝的修补原理没有改变，腹腔镜疝手术就有广阔的应用前景。近年来，一些相关新技术陆续报道，如微型、单孔、经自然孔道内镜外科手术（NOTES）、机器人手术等，这些技术都是在规范化手术的基础上进行改良和创新的，相信规范化的手术一定会使其取得更好的疗效，并得到更广泛的普及和推广。

6    微创手术技术平台的现状与发展趋势

回顾腹腔镜手术三十余年发展历程，每一次设备技术的迭代、更新都带来手术技术的发展与进步。从单晶片到三晶片摄像系统，从标清到高清的视觉系统，从腹腔镜到机器人手术，使我们有种“技术进步引领外科手术发展”的感觉，但到底是技术引领抑或是术式引领，始终困惑着我们。良性及功能性疾病的手术治疗或许依赖于技术进步，但恶性肿瘤的微创手术并不带来病人长期疗效的改变。疾病转归自有其规律，所以，最先进的技术并不一定给病人的疾病诊治带来获益。对于肿瘤的治疗，外科手术只是局部治疗，更多治疗方法的出现必将对未来微创外科的发展带来深远影响。不管微创技术平台如何创新，30年的发展显示腹腔镜仍是主流的微创手术平台，只有明显改善治疗效果的技术平台才是创新的革命性平台。

        微创技术需要更多地结合疾病本身治疗的进步而发展，手术室将向数字化、智能化、无屏化、高清和3D化转变［26-27］。绿色手术室将成为下一步努力的方向。清晰度更高的3D腹腔镜及裸眼3D将成为主流。图像识别的人工智能化将能辨认重要组织，机器人将更智能化，并具备力反馈。5G或6G将使微创手术远程指导及VR教学带来可能。分子靶向的研究结合图像识别使我们能更容易识别肿瘤与正常组织，使手术更精准、更简单。腹腔镜与内镜技术将共享技术平台，逐渐跨界融合。微创技术的微创新乃至革命性创新发展，将促使整个医院的学科群建设进入新的发展空间。

7    结语

近期，世界内镜外科联盟成员（IFSES）在讨论全球微创外科发展愿景时提出创新、教育与培训、合作、病人关怀这些共同理念，这将在今后成为我国微创外科发展的指导纲领。“绿色”微创外科将成为未来发展的生态理念，需要政府、企业、医院多方共同努力，实现微创外科的可持续发展。

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（2019-12-12收稿）