专题笔谈｜腹腔镜胃癌根治术中No.16淋巴结清扫价值及技术要点

宋   武 教授

【引用本文】宋    武，汪晓峰. 腹腔镜胃癌根治术中No.16淋巴结清扫价值及技术要点[J]. 中国实用外科杂志,2023,43(9):1012-1015.

腹腔镜胃癌根治术中No.16淋巴结

清扫价值及技术要点

宋    武，汪晓峰

中国实用外科杂志,2023,43(9):1012-1015

 摘要 

D2淋巴结清扫是局部进展期胃癌（LAGC）的标准手术方式，但关于LAGC病人是否行腹主动脉旁淋巴结（No.16淋巴结）清扫（PAND）仍存在争议。对于局限于No.16a2、No.16b1淋巴结转移、不伴有其他非治愈因素的LAGC病人，经多学科讨论，筛选出PAND的获益人群，在新辅助治疗有效的前提下，建议行扩大D2+PAND，以期达到R0切除。随着腹腔镜技术的快速发展，临床研究结果现已证实，在进展期胃癌病人中，腹腔镜手术的安全性及效果不亚于开放手术，故腹腔镜下PAND的手术也具有一定的临床应用前景。对于伴有No.16淋巴结转移的LAGC病人，如何合理地选择治疗模式及规范地开展腹腔镜下PAND手术仍然是外科医生面临的挑战。

基金项目：国家自然科学基金项目（No.81871908）；广东省自然科学基金项目（No.2018A030313715）；广州市科技计划项目（No.201904010036）；广东省自然科学基金项目面上项目（No.82070529）

作者单位：中山大学附属第一医院胃肠外科，广东广州510080

通信作者：宋武，E-mail：[e-mail]

D2淋巴结清扫作为局部进展期胃癌（local advanced gastric cancer，LAGC）病人的标准手术已经成为全球共识［1］。对于D2淋巴结清扫范围以外转移风险较高的淋巴结，是否需要选择性清扫是仍然是胃癌外科研究的热点。预防性腹主动脉旁淋巴结（No.16淋巴结）清扫（para-aortic lymph nodes dissection，PAND）的临床意义已被否定，治疗性No.16淋巴结清扫的价值和意义以及清扫的范围及程度仍有很大的争议［2-3］。腹腔镜胃癌根治手术治疗LAGC已被广泛接受，多项大型临床研究（JCOG0912［4］，KLASS-01［5］及CLASS-01［6］等）结果表明腹腔镜胃癌根治术安全可行。然而，由于No.16淋巴结位置较深且解剖结构复杂，暴露困难，腹腔镜下PAND在技术上有很大的难度，因此，腹腔镜下行PAND尚鲜有报道［7-9］。本文将围绕进展期胃癌PAND的临床意义及腹腔镜下行PAND的现状及技术要点进行综述，旨在阐明PAND的获益人群及临床意义，探讨腹腔镜下PAND的手术方式及适应证。

1    No.16淋巴结清扫的临床价值

No.16淋巴结在胃癌临床分期中的地位一直存在争议，No.16淋巴结转移定义为区域淋巴结转移还是远处转移是临床医师争论的焦点，20世纪80~90年代，日本外科医生一直对可切除的LAGC病人进行扩大淋巴结清扫术，发现有10%～30%的病人发生No.16淋巴结转移，并且10%～20%的No.16淋巴结转移病人在R0切除术后获得更长的生存期［10］。因此，No.16淋巴结转移被认为是区域淋巴结转移，扩大淋巴结清扫术（D2+PAND）一度被视为LAGC病人的标准手术方案。然而，日本临床肿瘤学会（Japan Clinical Oncology Group，JCOG）发表在NEJM的一项Ⅲ期临床试验（JCOG9501）结果显示预防性PAND并不能提高病人的生存率，且接受D2+PAND的病人围手术期并发症的发生率高于D2组［11］，否定了预防性PAND的价值和意义。同时，也基于此，彻底改变了以日本胃癌治疗规约为指引的我国胃癌治疗模式，对我国胃癌外科手术方式影响深远巨大。

        但也有研究发现伴有局限性No.16淋巴结转移的LAGC病人（5年生存率为16%～21%）远期预后明显优于伴有其他非治愈因素的LAGC 病人（5年生存率为4%～8%）［12］。因此，推荐在一些合适的No.16淋巴结转移病人行PAND术，以期获得更长的生存期［12-13］。JCOG9502临床研究发现清扫No.16a2淋巴结可显著改善pT3/T4 期Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG病人的生存预后［14］，No.16淋巴结转移病人在接受新辅助化疗之后行D3淋巴结清扫可获得更长的生存期［12］。一项韩国研究发现，对于局限性No.16淋巴结转移的LAGC病人，在接受术前新辅助治疗后再行PAND手术可显著延长其生存期［15］。JCOG研究组相继开展了JCOG0001［16］、JCOG0405［17］、JCOG1002试验［18］，探索术前不同新辅助化疗治疗方案联合PAND对于伴有局限性bulky N2/N3淋巴结转移的LAGC病人的疗效，证实术前新辅助化疗后行PAND术可有效改善病人预后。经过不断探索PAND治疗伴有局限性No.16淋巴结转移的LAGC的利弊，日本胃癌协会（japanese gastric cancer association，JGCA）将No.16淋巴结定义为区域淋巴结N3站（JGCA-N3）［19］。第13版日本《胃癌处理规约》将No.16a2、No.16b1淋巴结归为胃癌第3站淋巴结，而将No.16a1、No.16b2淋巴结转移归为远处转移，推荐用于局限于No.16a2、No.16b1淋巴结转移、不伴有其他非治愈因素的LAGC病人在接受术前新辅助治疗后行D2+PAND的手术治疗模式。对于术前评估伴有No.16a2、No.16b1淋巴结转移的病人，《局部进展期胃癌规范化淋巴结清扫范围中国专家共识（2022版）》建议进行全身化疗后行D2+PAND［20］。而在西方国家，No.16淋巴结转移一直被认为是远处转移，不建议行PAND［21］，国际抗癌联合会（International Union Against Cancer，UICC）的TNM分期仍将No.16淋巴结转移定义为远处转移，伴有JGCA-N3或JGCA-bulky N2期的LAGC被认为是需要姑息化疗的不可切除的疾病［22］。

2    腹腔镜下PAND的应用现状

腹腔镜技术在胃癌根治手术中已广泛开展［23］。第5版日本《胃癌治疗指南》已明确早期胃癌行腹腔镜胃癌根治术的安全性及有效性，并作为首选推荐［24］。日本开展的JLSSG0901［1］以及韩国开展的KLASS-02［25］多中心Ⅲ期随机对照试验结果证明腹腔镜胃癌根治术安全可行，疗效不逊于开放式远端胃切除术。我国李国新团队开展的进展期胃癌开放与腹腔镜对比的临床研究CLASS-01［6，26］及黄昌明团队开展的进展期胃癌脾门清扫的临床研究［27］都证明腹腔镜手术取得了不亚于开放手术的近远期效果。腹腔镜手术创伤小、恢复快、并发症少，尤其是手术易于规范标准化、便于学习传播的优势越来越受到临床外科医生的青睐。

        关于腹主动脉旁淋巴结清扫，国内外已有很多报道，但大多为开放手术，腹腔镜下PAND的研究开展较少。Son等［28］于2013年首次报告3例局限性No.16淋巴结转移的进展期胃癌病人，在新辅助治疗后行腹腔镜胃癌根治术+PAND，随访结果表明腹腔镜PAND安全可行。Takiguchi等［9］于2016年首次报告对6例晚期胃食管结合部癌病人进行了腹腔镜No.16a2-lat淋巴结清扫术，病人均接受术前化疗后进行手术，结果表明腹腔镜下PAND安全有效。Hayata等［7］提出经肠系膜下入路的腹腔镜PAND的方法，结果同样表明腹腔镜PAND安全可靠，但大多数是个案报道，例数较少，清扫的范围及程度也有所差异。因此，综合治疗前提下精准选择PAND病人、降低腹腔镜PAND在技术的难度以及规范、标准化清扫是腹腔镜下PAND清扫的面临的挑战。

3    腹腔镜下PAND的技术要点及No.16淋巴结的清扫范围

3.1    腹腔镜下PAND的技术要点    传统开放的 No.16淋巴结清扫手术入路主要包括右侧入路和左侧入路，从胚胎发生期形成筋膜间隙（Toldt筋膜）之间进行，左侧入路是指手术平面在左侧Toldt筋膜平面内进行，通过游离反转脾脏和胰腺的体尾部，可进行 No.16a1-lat和 No.16b1-lat淋巴结的清扫，尤其适用于清扫伴行于左肾静脉周围的淋巴结。右侧入路则是在右侧Toldt筋膜平面内进行，可适用于清扫No.16b1侧方和前方及No.16a2侧方的淋巴结，由于 No.16淋巴结的转移范围主要是 No.16a2和b1区，因此，右侧入路是国内外学者最常用的手术入路，亦是开放手术操作的常规入路［29］。

        腹腔镜下PAND手术入路由于手术显露的特点和解剖路径不同与开放手术入路有所不同：对于一些术前评估疑有No.16淋巴结转移的病人，可灵活采用各种入路进行探查。（1）采用Kocker切口右侧胰腺后间隙入路暴露清扫，通过Kocher切口游离翻起十二指肠进入腹膜后间隙，可清扫胰头后No.13淋巴结，自下腔静脉右侧起向左整块清扫第No.16a2、No.16b1两区下腔静脉外侧组、腔静脉前组腔静脉、主动脉间组以及腹主动脉外侧的淋巴脂肪组织。但是对于BMI高、小肠及结肠肥厚的病人、或是重点清扫腹主动脉左侧缘的病人，在实践中手术操作显露困难，故此入路更适用于体型合适或淋巴结位于下腔静脉及其右缘、腹主动脉与下腔静脉之间的淋巴结清扫或活检。（2）采用头侧的左半结肠入路，Toldt筋膜间隙游离，必要时切断肠系膜下静脉及横结肠系膜，以便显露及清扫腹主动脉及肠系膜上动脉旁淋巴结。在实践中更适用于淋巴结位于腹主动脉左侧、腹主动脉前方及腹主动脉与下腔静脉之间的淋巴结清扫。（3）标准的全方位的清扫可采用尾侧入路，将右半结肠系膜等游离，在十二指肠水平段从胰腺后间隙进入，通过头低脚高体位的改变，将十二指肠、小肠及结肠等器官利用重力，置于上腹，充分暴露术区，适用于No.16a2及No.16b1等区域的淋巴结清扫。

3.2    PAND的清扫范围    多项研究表明，腹腔动脉干旁淋巴结与淋巴管为No.16淋巴结转移的主要途径，No.16淋巴结转移的主要区域为腹主动脉外侧、前组及腹主动脉腔静脉间组的No.16a2与No.16b1淋巴结，因此，需重点清扫上述路径及区域的No.16淋巴结［30］。腹腔镜下清扫时，助手向上牵拉十二指肠及胰腺，充分显露腹主动脉及下腔静脉，向下游离到达肠系膜下动脉，向上游离至腹腔干及肠系膜上动脉，两侧边界达双侧性腺血管边界，打开下腔静脉腹主动脉表面的结缔组织，主要清扫No.16a2、No.16b1范围内腹主动脉外侧、腹主动脉前、腹主动脉与下腔静脉间、下腔静脉外侧及下腔静脉前方的淋巴结和脂肪组织，两侧边界充分显露性腺血管，充分暴露并清扫双侧肾静脉、肾动脉、腹腔干、肠系膜下动脉及肠系膜上动脉及之间的淋巴结缔组织，脉络化上述血管，必要时结扎肾上腺血管及腰静脉，注意淋巴管道的结扎，清扫周围的淋巴结缔组织。

4    结语

目前的检查手段尚无法精准判定哪些腹主动脉旁淋巴结转移是区域性的还是全身性的，也无法精准评估腹主动脉旁淋巴结是转移阳性或假阳性，且清扫的范围及深度尚无共识。因此，对于伴有高度怀疑或明确的No.16淋巴结转移的进展期胃癌病人的诊治需要全程多学科团队合作，协助术前分期、制订治疗方案、选择手术时机和进行质量控制尤为重要。在无其他远处部位转移的前提下，局限于No.16a2、No.16b1淋巴结且排除其他无法根治因素的LAGC病人，推荐术前新辅助化疗+治疗性PAND手术+术后化疗的综合治疗方案。No.16淋巴结转移的进展期胃癌应采取以化疗和手术为基础的综合治疗方案，新辅助化疗有效是前提，彻底清扫No.16a2、No.16b1是病人生存获益的保障。随着腹腔镜技术日趋完善，4K和3D腹腔镜及机器人手术等腹腔镜设备不断发展，腹腔镜下PAND具有手术创伤小、恢复快、易规范标准化、便于推广应用等优势，同时其并发症也有减少的趋势，故腹腔镜下PAND在手术技术上是可行的，但其治疗效果还有待进一步的临床研究证实。

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（2023-08-10收稿）