作者：梁寒
文章来源：中华消化外科杂志, 2016,15(11)
近年来东西方国家的食管胃结合部腺癌的发病率均有上升趋势，有关食管胃结合部腺癌的TNM分期、手术入路、淋巴结清扫范围、消化道重建以及围术期辅助治疗等方面存在很多争议。随着临床研究的发表，有些争议诸如手术入路及脾切除已经达成共识，但是绝大多数争议尚需更多的随机临床研究结果证实。
食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of the esopha－gogastric junction，AEG)泛指发生于食管胃解剖交界线上下5 cm范围的腺癌。解剖交界线不能等同于齿状线，后者是食管鳞状上皮与胃柱状上皮的黏膜交界线，解剖交界线位于齿状线下方0.5～1.0 cm。由于其解剖位置特殊且近年来发病率上升，因此引起临床医师的广泛关注。有关AEG的分型目前国际上广泛接受的是德国慕尼黑大学Siewert教授提出的分型：Ⅰ型齿状线以上1～5 cm，实为食管下段腺癌；Ⅱ型齿状线上1 cm至交界线下2 cm，是真正意义上的贲门癌；Ⅲ型齿状线以下2～5 cm，实际为近端胃癌侵犯食管胃结合部[1]。西方国家3型发病数相近，但是东方国家则主要以Siewert Ⅲ型为主。有关AEG的归类、TNM分期、手术入路的选择、淋巴结清扫范围、消化道重建以及围术期辅助治疗等方面存在较多争议。
1 流行病学特征
胃癌具有多因素致病的流行病学特征，饮食和幽门螺杆菌感染是远端胃癌的主要危险因素，而食管胃反流性疾病和肥胖是近端胃癌的主要危险因素。近30年来，美国和北欧国家的AEG发病率明显上升，美国流行病学监控和最新研究结果(SEER)资料显示：从20世纪70年代中期起，食管腺癌的发病率以每年5%～10%的速度上升，但是在过去的10多年，日本和韩国的AEG和胃近端癌发病率没有明显增加[2]。
国内缺乏这方面的权威数据，可能由于肥胖人口比例的迅速增加，近年来AEG和近端胃癌的发病率呈快速增加趋势。最新发表的包括国内3家胃癌中心的8 338例大数据显示：近端胃癌2 226例占26.7%[3]。美国Sloan－Kettering癌症纪念医院的1 039例手术切除的胃癌患者中，近端胃癌的比例为49.5%，而韩国首尔国立癌中心的7 953例及日本国立癌中心2 500例胃癌切除患者的资料显示：近端胃癌的比例分别为12.0%和18.1%[4]。
2 TNM分期
AEG虽然看似一个独立的疾病，但是直至1998年国际胃癌学会与国际食管疾病学会的专家才首次确定了AEG的明确定义和分类。国际抗癌联盟(UICC)和美国抗癌联合会(AJCC)第7版肿瘤分期将AEG包括在食管癌中：AEG定义为食管胃交界线上下5 cm的区域内发生的腺癌。肿瘤中心位于食管胃交界线<5 cm且向食管内扩张的肿瘤，以食管癌归类和分期；肿瘤中心位于胃内且距食管胃交界线="">5 cm，或肿瘤中心位于食管胃交界线<5>[5]。
如果结合Siewert分型，Ⅰ型应该按照食管癌分期，Ⅱ型和Ⅲ型按照胃癌分期。但是，食管癌与胃癌是截然不同的两种疾病。在相同的TN分期下，食管癌的最终分期明显晚于胃癌，例如同样是N3期前提下，胃癌相应的T1N3期为ⅡB型，T2N3期为ⅢA型，T3N3期为ⅢB型，T4a～bN3期为ⅢC型；而食管癌相应的任何T分期均为ⅢC型；相同在T4b期的前提下，胃癌相应的T4bN0～1期为ⅢB型，T4bN2～3期为ⅢC型；而食管癌相应的任何N分期均为ⅢC型。同样是食管癌分期，鳞癌的TNM分期中加入了上、中、下段的内容，例如同样是T2～3N0期，如果位于下段为ⅠB型；如果位于中上段则为ⅡA型。
日本的AEG分类沿用日本食道癌学会的分型[6]，食管胃结合部区域设定为齿状线上下2 cm，根据肿瘤中心与齿状线的关系分成E型(主要位于食管侧)，EG型(偏食管侧)，E＝G型(横跨食管－胃)，GE型(偏胃侧)以及G型(主要位于胃侧)。虽然略显复杂，但是解剖定位更准确。笔者希望在不久的将来可以将Siewert分型与日本的分型加以整合，以便于更好地开展国际多中心临床研究，横向比较AEG临床病理特征和疗效。
3 手术原则
3.1 AEG的外科手术入路
AEG的手术入路一直是胸外科与普通外科医师争论的焦点问题。1995年Sasako主持了JCOG9502研究，将来自27家医院的167例侵犯食管<3 cm的aeg患者随机分成经食管裂孔入路组和经左胸腹入路组，其中siewert="" ⅱ型占57%，siewert="">[7]。其研究结果发现：经左胸腹入路组较食管裂孔入路组患者呼吸系统并发症多，食管裂孔入路组患者生存率优于经左胸腹入路组。因此，该研究只获得了中期数据后即终止试验。随访5年生存率，食管裂孔入路组患者为51%，经左胸腹入路组患者为37%。
亚组分析后发现：两组Siewert Ⅱ型AEG患者5年生存率比较，差异无统计学意义；而对于Siewert Ⅲ型AEG，食管裂孔入路组患者5年生存率显著优于经左胸腹入路组(59%比36%，P<>P>0.05)[8]。据此，对于侵犯食管<3 cm的aeg不推荐经左胸腹入路手术。目前国内大多数学者主张对于siewert="">[9]。
3.2 AEG手术胃切除范围
Siewert Ⅰ型和Siewert Ⅲ型AEG的切除范围基本达成共识：Siewert Ⅰ型AEG应该进行食管次全切除联合近端胃切除，Siewert Ⅲ型AEG建议参照日本胃癌学会胃癌诊断与治疗指南行全胃切除术。Siewert Ⅱ型AEG采取全胃或近端胃切除尚未达成共识，Goto等[10]近期报道，采取淋巴结清扫获益评估指数分析Siewert Ⅱ型和Ⅲ型AEG后发现，除远端胃周淋巴结外，两者差异无统计学意义，因此建议Siewert Ⅲ型AEG行全胃切除术，Siewert Ⅱ型AEG可以行保留部分远端胃的胃切除术。美国外科学会SEER大样本回顾性研究结果强烈建议：应该根据多学科团队讨论结果决定AEG的治疗策略和手术方式[11]。
3.3 淋巴结清扫范围
3.3.1 切除脾脏及脾门淋巴结清扫：
发生于胃近端大弯侧或后壁的进展期胃癌，脾门淋巴结转移率较高，肿瘤细胞主要沿胃后动脉、脾动脉、胃短动脉以及脾胃韧带血管的淋巴路径转移[12]。来自日本的报道显示：肿瘤位于胃大弯，pN3期以及第11d组淋巴结转移是第10组淋巴结转移的高危因素，第10组淋巴结转移几率与第4sb组、9组和11d组相似，第10组淋巴结清扫的临床价值等同于第9组、11p组和11d组[13]。而对于胃体近端非大弯侧胃癌是否需要切除脾脏以彻底清扫第10组淋巴结，临床上的争论由来已久。
在第11届世界胃癌大会上，Sano教授报告了日本JCOG0110研究的远期随访结果：行非大弯侧近端进展期胃癌根治手术时，切除脾脏不但会增加围术期感染相关并发症，也不能提高患者的远期生存率[14]。Sano教授还建议：即使是胃大弯侧的进展期胃癌，如果术中没有发现脾胃韧带有明确的转移淋巴结，也可以采取保留脾脏的脾门第10组淋巴结清扫术。
国内黄昌明教授团队长期致力于腹腔镜保留脾脏的第10组淋巴结清扫术，通过对346例胃上部癌进行腹腔镜下保留脾脏的第10组淋巴结清扫术后发现，第10组淋巴结的转移率为10.1%[15]。日本学者利用活性炭作为示踪剂研究近端胃淋巴管走向：炭颗粒首先流向胃大弯第4sa组或第4sb组淋巴结，然后再流向脾门淋巴结，第4s组与第10组淋巴结的转移相关性最强[16]。
陈凛和边识博[17]对比了260例第4sb组淋巴结转移阴性行第10组淋巴结清扫与243例第4sb组淋巴结转移阴性而未行第10组淋巴结清扫者的5年生存率，两者比较，差异无统计学意义(51.69%比42.95%，P>0.05)。未清扫组患者术后恢复进食时间和住院时间明显缩短，手术并发症发生率更低。因此，清扫第10组淋巴结的价值与手术适应证有待前瞻性多中心随机临床研究结果证实。笔者曾于2011年访问日本东京癌研会有明医院并观摩Sano教授的手术：当肿瘤位于胃体大弯侧时，术中常规进行第4sb组前哨淋巴结活组织检查，如果阳性，则采取切除脾脏或保留脾脏的第10组淋巴结清扫术。
3.3.2 腹主动脉旁淋巴结清扫(para－aortic lymph nodes dissection，PAND)：
JCOG9501研究结果证实：扩大淋巴结清扫与标准D2淋巴结清扫术比较，不能提高患者的5年生存率[18]。因此，日本医师摒弃了D2＋PAND手术方式。但是自JCOG9501研究结果发表以来，其设计的缺陷及某些研究结果的矛盾为胃肠外科学者所诟病。例如，入组患者实际淋巴结转移率只有84%，术后证实淋巴结转移率：D2组(70.0%)，D2＋PAND组63.1%。
中位阳性淋巴结数目只有3枚(D2组)和2枚(D2＋PAND组)，因此腹主动脉旁淋巴结转移率只有8%[18]。而文献报道局部进展期胃癌腹主动脉旁淋巴结转移率为18%～40%[19,20]。笔者回顾分析了174例行D2＋PAND的胃癌患者的临床病理资料后发现：腹主动脉旁淋巴结转移率高达27%，其中病理学N分期是影响腹主动脉旁淋巴结转移的危险因素：N0、N1期患者的腹主动脉旁淋巴结转移率为6.2%，N2、N3期患者的腹主动脉旁淋巴结转移率高达45.2%，两组患者比较，差异有统计学意义(OR＝12.620，P<>[21]。
Sasako教授在第11届世界胃癌大会上也就PAND适应证问题进行专题演讲，根据JCOG0001和JCOG0404的研究结果，对于临床诊断为腹主动脉旁淋巴结转移或腹腔干周围有融合淋巴结但是没有腹主动脉旁淋巴结转移者，在进行术前强化化疗的前提下，可以行PAND；腹主动脉旁转移局限于第16a2组和第16b1组或N2期有融合转移的淋巴结同时没有腹主动脉旁淋巴结转移，是PAND的绝对适应证；Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG是PAND的相对适应证[22,23]。
