摘要 淋巴结清扫是胃癌根治性手术中极其重要的操作步骤，也是临床富有争议的焦点之一。目前，依据胃癌的病因机制、病程演进和诊治转归，对于淋巴结清扫的范围和数目已经达成初步的共识，但现阶段在胃癌淋巴结清扫中仍然存有不少需要解决的临床问题。规范化的手术操作是降低淋巴结清扫后并发症发生率和改善患者预后的必要前提，围手术期合理治疗策略的实施则是进一步提高进展期患者淋巴结清扫后生存率的重要方式，增强淋巴结转移的术前和术中检测准确性则仍需要继续深入的研究。 根据'Halstedian'定理，区域淋巴结应该被视为实体肿瘤细胞扩散过程中最常见以及最早侵犯的部位，并且这是一个具有可预见性和逐步发展性的病理过程[1]。癌细胞在自身发展过程中会逐步出现组织学异质性，而这正是恶性肿瘤随着分期的演进而出现转移性潜能提高的重要原因之一，也合理解释了临床上所见进展期胃癌患者淋巴结转移率较早期胃癌明显升高的现象。癌细胞转移潜能的提高主要集中在癌细胞自身的恶性生物学表型的增强和转移部位免疫微环境的改变，其淋巴结转移的发生需具备的前提包括：（1）癌细胞的增殖及程序性死亡比例的降低、迁移和侵袭力的增强，以及上皮-间叶转化（epithelial mesenchymal transitions，EMT）能力的改变；（2）肿瘤相关淋巴管的生成增加及肿瘤周边正常结构淋巴管被侵犯程度的加大；（3）区域淋巴结内免疫相关细胞及趋化因子亚类型比例改变等[2]。以上因素也是胃癌根治术中淋巴结清扫操作规范所需要重视的问题根源。时至今日，尽管对于不少的胃癌淋巴结转移的诊治相关问题已经达成临床共识，但仍有部分争议值得进一步商榷及开展后续研究。 D2淋巴结清扫是目前全球范围内达到共识的胃癌根治术中规范的淋巴结清扫范围，尤其针对进展期胃癌和伴有淋巴结转移的早期胃癌患者[3]。但是，D2淋巴结清扫是否真的为可切除胃癌患者提供了'R0切除'的保障呢？D2淋巴结清扫范围相对于D1清扫而言，增加了以腹腔干、肝总动脉及脾动脉为主的胃周第2站淋巴结及其周围软组织的清扫。胃周和腹膜后淋巴结是由广泛的淋巴管网络所贯通的，这使得胃周第2站淋巴结转移的部分患者在术前即可发生腹主动脉旁淋巴结转移[4]。日本的一项多中心研究证实，D2+腹主动脉旁淋巴结清扫未能较D2淋巴结清扫改善胃癌患者预后，但该研究中临床分期相对较早，淋巴结转移率较低，这引起了不少中国学者的质疑[4]。既往也有少数日本学者提出，D2+腹主动脉旁淋巴结清扫能够获得更为准确的术后淋巴结分期，使得患者的疾病分期相关预后得到提高，从而延长特定分期患者的无病生存时间和总生存时间[5]。如何能够在术前或术中准确评估胃周或（和）腹膜后淋巴结转移的位置和数目，是指引进展期胃癌患者淋巴结清扫最佳范围的个体化治疗关键。此外，对于胃周第2站淋巴结转移数目较多或者符合'Bulky'病的患者而言，其腹主动脉旁淋巴结癌细胞转移（或微转移）发生率较大，术前新辅助化疗联合腹主动脉旁淋巴结清扫的胃癌根治性切除术能够明显提高患者术后生存率[6]。对于侵犯十二指肠球部、幽门下第6组淋巴结转移以及肿瘤位于胃上部大弯侧的胃癌患者而言，第5版日本胃癌治疗指南提出了适当的局部淋巴结扩大清扫范围，但仍需要进一步的前瞻性临床试验验证[5]。就现阶段而言，明确扩大淋巴结清扫（D2+）在进展期胃癌患者中应用的适应证，仍需要通过开展多中心前瞻临床研究来证实，并且还需要兼顾D2+淋巴结清扫和围手术期治疗患者远期效果。 早期胃癌，目前虽被定义为胃原发癌灶仅侵及至黏膜和（或）黏膜下层，但在早期胃癌根治性切除中，淋巴结清扫的范围仍需要视术前淋巴结转移的情况（cN分期）而定，临床上主要取决于患者术前强化CT和超声内镜检查结果。对于术前检查考虑伴有淋巴结转移（cN+）的早期胃癌患者，D2淋巴结清扫是必须的；对于术前检查未发现有淋巴结转移（cN-）的早期胃癌患者，D1或D1+淋巴结清扫则是目前胃癌根治性手术中淋巴结清扫的治疗范围标准，尽管术后病理淋巴结转移分期（pN分期）可能证实小部分cN0期患者伴有淋巴结转移的发生（pN+）[3]。在第8版AJCC和UICC胃癌pTNM分期中可以发现，即使是术后病理证实的pT1期患者中，仍有N3分期的患者亚群（ⅡB或ⅢB期）存在，且其预后显著劣于其他pT1（pT1N0~2）期患者和部分进展期患者[7]。目前，早期胃癌患者采用保留功能的胃癌根治性手术是总的发展趋势，其胃切除范围和淋巴结清扫范围均有缩小趋势。 因此，提高早期胃癌术前淋巴结转移诊断的准确性十分必要。从大样本的临床病理资料分析获取早期胃癌患者发生淋巴结转移的危险因素分析，是目前的主要方式，但前瞻性随机研究还是需要采纳用以验证最显著的危险因素，且对于术后病理证实存在淋巴结转移的早期胃癌患者的补救治疗方式的确定（是采用补充D2淋巴结清扫还是采用以化疗为主的综合治疗），也是亟待开展的。 整块切除（en-bloc）是胃癌根治术中淋巴结清扫的基本操作原则[3]。整块切除不仅仅只是清除了淋巴结，也包括区域淋巴结附近的软组织、神经纤维和淋巴管等。其中，神经纤维和淋巴管受癌细胞侵犯是影响胃癌患者预后的负相关因素，而淋巴结外软组织受侵则更是被证实为影响胃癌预后的独立负相关因素[8]。非整块切除最大的潜在危险来自于术中淋巴结之间的交通淋巴管开放所导致癌细胞的腹腔播散，尤以微创（腹腔镜或机器人）手术的腹腔内高压环境为著。而淋巴结正常结构的破坏和淋巴结外受侵软组织的残留，则均可能是引起术后腹腔内种植或转移的重要隐患。因此，整块切除原则在胃癌淋巴结清扫操作中是必须遵循的。 相对于组织剪等'冷兵器'而言，电刀的使用尽管能产生较大的热量、促使组织变性甚至碳化而达到止血的目的，从而提供比较清晰的淋巴结清扫创面，但其对于邻近重要组织结构的损毁往往是不可逆的，尤其是血管壁和神经分支。而超声刀在胃癌根治术中淋巴结清扫操作过程中最大的优势是在减少创面出血污染的同时，能够为周围重要解剖结构提供充分的保护，可明显减少淋巴结清扫时的术中并发症，且理论上也能够通过高能高频输出闭合淋巴管断端，并杀灭少许淋巴结外软组织中残留癌细胞[9]。 新型手术器械ligasure血管闭合系统（LVSS）则是集单极电切、双极电凝以及血管结扎闭合多种功能于一体，已被报道具有凝血效果好、切割速度快等优点，同时具有热传导范围小、一次闭合切割范围大、闭合所需时间短、组织粘连和焦痂形成少等优点，使其可在胃癌淋巴结清扫中有效避免副损伤的发生[10,11,12]。当然，即使是LVSS也可以做到直接封闭切缘淋巴管，但其也不能够完全杀灭残留组织中的肿瘤细胞。虽然近20余年的外科器械能量平台逐渐普及和快速发展，但是否可以排除既往非整块切除导致肿瘤细胞播散的风险还需要谨慎的研究和分析。 淋巴结外软组织受侵犯的出现，既是肿瘤细胞恶性生物学行为（增殖、侵袭等）增高的表现，也与胃周区域淋巴结局部免疫能力失调相关，其发生提示预后较差[13]。近年来的胃癌Meta分析中显示，淋巴结外软组织受侵犯发生比例可高达20.9%，不仅可导致患者总生存时间明显缩短，而且也是同时性转移和脉管侵犯发生的重要危险因素[14]。国内已有学者证实，淋巴结外受侵犯是除TNM分期之外影响胃癌患者预后的独立因素，因而，建议将其整合入现行的AJCC胃癌术后病理TNM分期，以便更好地对患者预后进行较为准确的评估[15]。此外，日本学者的研究认为，即使是早期胃癌患者，也可以出现淋巴结外软组织受侵犯，且是发生腹膜种植的重要潜在致病因素[16]。因此，针对胃癌根治性切除术中淋巴结外软组织的清除策略是一个可直接影响患者预后的重要步骤。 尽管脉络化的清扫方式在胃癌淋巴结清扫中存有一定的争议，针对术前分期检查中已经出现或疑似出现淋巴结转移的胃癌患者，不论是否已接受术前综合治疗（新辅助或转化治疗），淋巴结清扫操作中应该保持整块切除和尽可能脉络化清扫，以期彻底完整清除血管外膜周围的疏松结缔组织、淋巴管及淋巴结[17]。值得注意的是，针对Bulky淋巴结转移的患者，在根治术操作中往往可见部分胃周血管或腹腔干分支根部仍存有肿大融合的淋巴结，且常见淋巴结外软组织受侵犯，甚至直接侵犯血管壁，常可导致淋巴结清扫难以做到R0切除。但日本近期的多个临床试验发现，术前新辅助化疗后扩大淋巴结清扫能够明显改善患者预后，其实质即为新辅助化疗在抑制循环系统中亚转移病灶的同时，也使得区域淋巴结内转移的癌细胞增殖和侵袭力减弱，有利于新辅助治疗后淋巴结的脉络化清扫，降低了局部复发的概率[18]。尽管有学者提出了血管骨骼化淋巴结清扫，但由于失去血管外膜而导致血管壁滋养血供减少、进而造成其坏死及出血的风险，是很难完全避免的。因此，对于术前评估多发淋巴结转移的胃癌患者，采取最佳的围手术期治疗策略，是影响患者淋巴结外软组织受侵犯程度的重要因素，也即R0切除质量的保证。 新辅助化疗有助于延长进展期胃癌患者术后无病生存时间，提高其总生存率[19]。新辅助化疗后患者接受根治性胃切除术的时间间隔期大多选择在4周左右，这与患者自身体质、化疗后不良反应、患者手术区域组织水肿及粘连等多因素相关[20]。迄今为止，已有临床试验显示，术前新辅助化疗能够或者潜在升高患者围手术期并发症发生率[21]。其中，常见手术相关并发症如下：（1）淋巴结出现明显的肿大伴有周围组织水肿，由于界限不清可导致邻近脏器损伤或血管破裂出血；（2）淋巴结肿大伴其滋养微血管增多，易导致清扫时视野模糊而增加术中副损伤；（3）区域淋巴结也可明显萎缩呈纤维化表现，甚至难以肉眼下与胰腺被膜区分，增加术后胰漏发生。尽管近年来大多临床研究均未证实新辅助化疗会明显影响胃癌根治术后患者的术后生存率及无病生存率[22]；但由其引起的术中并发症发生率呈增高趋势[23]。实际上，围手术期患者出现腹腔出血、腹腔脓肿以及低蛋白血症等很多术后并发症都有可能与淋巴结清扫操作相关。 由此提示，进一步研究的思绪应集中在进展期胃癌患者实施新辅助治疗的方案和疗程与可能导致术中并发症类别的相关性分析。对新辅助治疗后患者接受手术前的间隔时间长短与患者在胃癌根治术中发生并发症的相关性进行研究，有利于筛选出对于肿瘤术前降期治疗有效却不增加术中并发症的最佳新辅助药物方案甚至剂量。 早期胃癌淋巴结转移率虽然明显低于进展期胃癌，但已经有不少学者证实，早期胃癌出现淋巴结转移而不适宜再接受内镜下治疗[24]。尽管黏膜内癌出现淋巴结转移率仅约3%，一旦胃原发肿瘤侵犯至黏膜下层，则淋巴结转移率可高至20%[25]。笔者单位新近研究发现，早期胃癌患者原发灶侵及黏膜下（SM2）及以深者，淋巴结转移发生率可高达26.2%[26]。此外，就其解剖层面分析可见，淋巴管侵犯也是早期胃癌患者发生淋巴结转移的独立危险因素，且多因素风险分析结果显示，淋巴管侵犯是优势比值最高的因素（OR：3.168~39.358），而胃壁黏膜下层的淋巴管网络明显较黏膜内丰富[26]。 肿瘤出芽是肿瘤侵袭前沿的单个或多个细胞组成的细胞簇，它脱离或即将脱离肿瘤主体，被认为是EMT等肿瘤侵袭性行为的组织形态学标志[27]。近年来，肿瘤出芽被报道是预测胃腺癌淋巴结转移有意义的病理特征，在胃癌中具有显著的预后评估价值。由于肿瘤出芽的评估标准在胃癌领域尚未达成共识，因此研究中多沿用结直肠癌的'热点法'评估方法。Kemi等[28]率先根据肿瘤出芽数将患者分为低芽组（<10芽）和高芽组（≥10芽），研究显示，在肠型胃腺癌中，高芽组的5年生存率明显低于低芽组（HR：1.57；95%CI：1.14~2.15）。Ulase等[29]发现，在早期侵袭性胃癌中肿瘤出芽与淋巴结转移显著相关，即淋巴结转移阳性患者中，出现肿瘤出芽概率较淋巴结转移阴性患者显著升高（75.0%比26.7%，P=0.003）；且在肠型早期胃癌患者中，淋巴结转移阴性者仅21.2%有肿瘤出芽情况，而淋巴结转移阳性者肿瘤出芽发生率高达100%。以上研究结论均与笔者单位新近研究结果相似[26]。此外，Gullooglu等[30]的研究显示，淋巴结阳性的黏膜下层胃癌患者，肿瘤出芽阳性率明显升高（P<0.001），其机制可能与出芽的肿瘤细胞侵及黏膜下淋巴管后促进其淋巴结转移有关。因此，对于侵及黏膜下层的早期胃癌而言，淋巴结清扫中整块切除原则显得尤为重要。胃周淋巴管网络和肿瘤出芽所构成的'威胁'因素，是导致早期胃癌淋巴结转移发生的重要因素，也是影响患者预后的负面因子。 对于早期胃癌淋巴结转移的术前准确评估，仍有许多问题亟待解决。尤其是对于不同生物学行为的肿瘤病理亚型出现转移概率的系统分析、淋巴管侵犯及淋巴结内微环境变化等相关因素的进一步临床验证，需要未来通过建立转移风险评估模型来支持。 淋巴漏是胃癌根治术后常见的并发症之一，可见于各个病期患者的术后早期，病期较长并可见反复出现。临床上大多数淋巴漏的发生见于进展期胃癌患者根治术后，少见于早期胃癌患者。分析其主要原因可能为：（1）进展期胃癌患者淋巴结转移数目较多、且转移范围较大，若根治术中清扫范围偏大，则容易导致手术创面中多个微小淋巴管开口的存在，导致术后持续淋巴液的漏出；（2）在进展期胃癌患者的胃周和腹膜后淋巴引流网络中，存在肿瘤性外在压迫或淋巴管内瘤栓形成等易导致引流堵塞的因素，造成淋巴管压力增大或（和）相应淋巴引流量增大，以致淋巴结清扫后大量淋巴液漏出。 淋巴液参与体内重要的脂肪、蛋白、电解质等微量物质循环吸收，术后淋巴漏的长期存在，可造成上述物质大量丢失而导致患者低蛋白血症、营养失调、电解质紊乱，甚至循环血量减少。目前，胃癌根治性手术（D2淋巴结清扫）后最容易发生淋巴漏的部位在于胰腺上缘肝总动脉后方淋巴结（No.8p）与肝总动脉前方淋巴结（No.8a）的交通支。而扩大淋巴结清扫中，则需要注意肝门区域淋巴结清扫后淋巴漏的发生，包括门静脉旁淋巴结（No.12p）、胆总管旁淋巴结（No.12b）。此外，腹主动脉旁淋巴结（No.16a2b1）清扫后发生的淋巴漏，常为乳糜池的损伤而导致的乳糜漏，其漏出特点为量大、非手术治疗时间长、低蛋白及电解质紊乱常见。 针对以上淋巴漏的发生，目前可考虑的防治策略主要为：（1）进展期胃癌术前新辅助治疗可使得原发病灶或肿大转移淋巴结得到一定退缩，淋巴引流压力或（和）淋巴管内瘤栓形成减轻；（2）术中发现较明显的淋巴结旁淋巴管的存在时，应及时给予缝扎；（3）淋巴结清扫时，应多以超声刀凝固和切割混合使用；（4）不可盲目、无限制地扩大淋巴结清扫范围[31,32]。 通过术前或术中采用淋巴回流示踪剂显现出胃周淋巴回流途径，保障淋巴结清扫术中淋巴漏发生时，对淋巴回流中较明显的淋巴管给予缝扎或结扎，这是避免术后淋巴漏发生的最为有效的措施。如何加快淋巴漏液在腹腔中再吸收，从而减少蛋白质、电解质等重要物质的丢失，抑制大量腹腔积液带来的不良反应，是目前应考虑的临床研究方向。 前哨淋巴结导航手术（sentinel node navigation surgery，SNNS）已经成为乳腺癌外科治疗中判断淋巴结清扫范围的重要依据手段，但SNNS在胃癌的临床应用一直存有争议[33]。对于实体肿瘤而言，前哨淋巴结（sentinel lymph node）可以反映剩余淋巴结的转移状态，即，若前哨淋巴结中未出现转移的恶性细胞，则其他的区域淋巴结也不会出现转移的发生[34]。近年来，前哨淋巴结的概念逐渐被不少胃癌外科医师所重视，并希望以此获得更为准确的术中淋巴结转移信息，从而在保证根治的基础之上，开展更为适合患者精准胃癌外科术式[34]。但在临床实际工作中得出的结果却显示，尽管在早期胃癌患者术中实施SNNS获得的检出率（90%~100%）和准确率（85%~100%）高，但在进展期胃癌患者中，却未能得到相似的结果[35,36]。 目前，前哨淋巴结在胃癌根治术中应用的假阴性率较高，其主要原因为SNNS检测方法的差异和跳跃性淋巴结转移的出现。JCOG0302试验显示，尽管前哨淋巴结检出率为97.8%，但术中冰冻活检假阴性率却可高达46.4%，与预先设计的假阴性率为5%~10%相差较大，该试验被迫提前终止[37]。虽然也有研究认为，采用石蜡病理切片检查可以使前哨淋巴结敏感度和特异度分别增高至93%和99%，但如何在胃癌根治术中快速完成石蜡切片检查是一个很棘手的问题[38]。 淋巴引流示踪剂曾被认为能够显示出胃周淋巴液引流途径和潜在淋巴结转移的位置，但目前尚缺少一种理想的、能够高效显示协助前哨淋巴结辨识的示踪剂[39]。关于胃癌患者的淋巴结跳跃性转移发生率高低不一。多数学者报道，胃癌淋巴结跳跃性转移率在10%以下，也不乏高跳跃性发生率者[40,41]。目前认为，胃癌淋巴结跳跃性转移发生的原因主要包括以下4个因素[42]：（1）胃周第1站淋巴结中隐匿性转移或微转移被遗漏；（2）转移的癌细胞绕过常规引流的胃周淋巴管；（3）引流向第1站淋巴结的淋巴管被癌肿直接侵犯堵塞或瘤栓阻断；（4）由于第1站淋巴结内的微环境不适合癌细胞生长，故其向远处淋巴结的扩散。胃癌跳跃性转移患者的临床病理特征与第1站淋巴结转移患者相似，而其预后却比第1站淋巴结转移患者差，与第2站转移患者相似[43]。 因此，如何能够提高术中淋巴结冰冻病理检测结果的准确率，或研发出靶向淋巴回流中肿瘤细胞的高特异性示踪剂，是提高前哨淋巴结辨识度、保障临床适用安全性的基本方法。同时，术前影像学中如何能够采用胃周淋巴回流显示剂显影，充分评估有无跳跃性淋巴结转移的可能性，也是能否对胃癌患者采用SNNS术的决定依据。 综上所述，现阶段在胃癌淋巴结清扫中仍然存有不少需要解决的临床问题。规范化的手术操作是降低淋巴结清扫后并发症发生率和改善患者预后的必要前提，围手术期合理治疗策略的实施，则是进一步提高进展期患者淋巴结清扫后生存率的重要方式，增强淋巴结转移的术前和术中检测准确性则仍需要继续深入的研究。 利益冲突 本文作者声明不存在利益冲突 滑动阅读参考文献 [1]HalstedWS. I. The results of radical operations for the cure of carcinoma of the breast[J]. Ann Surg，1907，46（1）：1-19. DOI：10.1097/00000658-190707000-00001. [2]JonesD, PereiraER, PaderaTP. Growth and immune evasion of lymph node metastasis[J]. Front Oncol，2018，8：36. DOI：10.3389/fonc.2018.00036. [3]Japanee Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2018（5th edition）[J]. Gastric Cancer，2021，24（1）：1-21. DOI：10.1007/s10120-020-01042-y. [4]SasakoM, SanoT, YamamotoS，et al. D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric cancer[J]. N Engl J Med，2008，359（5）：453-462. DOI：10.1056/NEJMoa0707035. [5]TokunagaM, OhyamaS, HikiN，et al. Can superextended lymph node dissection be justified for gastric cancer with pathologically positive para-aortic lymph nodes？[J]. Ann Surg Oncol，2010，17（8）：2031-2036. DOI：10.1245/s10434-010-0969-4. [6]KatayamaH, TsuburayaA, MizusawaJ，et al. An integrated analysis of two phase II trials（JCOG0001 and JCOG0405）of preoperative chemotherapy followed by D3 gastrectomy for gastric cancer with extensive lymph node metastasis[J]. Gastric Cancer，2019，22（6）：1301-1307. DOI：10.1007/s10120-019-00981-5. [7]WangP, DengJ, SunZ，et al. Proposal of a novel subclassification of pN3b for improvement the prognostic discrimination ability of gastric cancer patients[J]. Eur J Surg Oncol，2020，46（10Pt B）：e20-e26. DOI：10.1016/j.ejso.2020.06.033. [8]ZhangN, DengJ, SunW，et al. Extranodal soft tissue metastasis as an independent prognostic factor in gastric cancer patients aged under 70 years after curative gastrectomy[J]. Ann Transl Med，2020，8（6）：376. DOI：10.21037/atm.2020.02.09. [9]王毅，顾建华，郭仁德，等.超声刀在胃癌根治术中的临床应用价值及技巧[J].中国肿瘤临床，2010，37（23）：1370-1371.DOI：10.3969/j.issn.1000-8179.2010.23.013. [10]ZhouH, YiW, ZhangJ，et al. Short- and long-term outcomes of LigaSure versus conventional surgery for curative gastric cancer resection：a matched pair analysis[J]. Gastric Cancer，2015，18（4）：843-849. DOI：10.1007/s10120-014-0418-3. [11]王海啸，于仁，钱燕，等. Ligasure与超声刀在开放性近端胃癌根治术中的疗效对比[J].南京医科大学学报（自然科学版），2018，38（1）：105-107. DOI：10.7655/NYDXBNS20180125. [12]蒋林华，俞敬，宋世铎，等.单极电凝联合Ligasure与超声刀在腹腔镜远端胃癌根治术中的疗效对比[J].实用医学杂志，2015，31（7）：1157-1159. DOI：10.3969/j.issn.1006-5725.2015.07.038. [13]ZhangN, DengJ, SunW，et al. Extranodal soft tissue metastasis as an independent prognostic factor in gastric cancer patients aged under 70 years after curative gastrectomy[J]. Ann Transl Med，2020，8（6）：376. DOI：10.21037/atm.2020.02.09. [14]Graham MartínezC, KnijnN, VerheijM，et al. Tumour deposits are a significant prognostic factor in gastric cancer - a systematic review and meta-analysis[J]. Histopathology，2019，74（6）：809-816. DOI：10.1111/his.13781. [15]ChenH, TangZ, ChenL，et al. Evaluation of the impact of tumor deposits on prognosis in gastric cancer and a proposal for their incorporation into the AJCC staging system[J]. Eur J Surg Oncol，2018，44（12）：1990-1996. DOI：10.1016/j.ejso.2018.10.062. [16]YoshidaM, SuginoT, KusafukaK，et al. Peritoneal dissemination in early gastric cancer：importance of the lymphatic route[J]. Virchows Arch，2016，469（2）：155-161. DOI：10.1007/s00428-016-1960-7. [17]何裕隆.胃癌淋巴结清扫与血管鞘的关系[J].外科理论与实践，2005，10（5）：470-472. [18]KatayamaH, TsuburayaA, MizusawaJ，et al. An integrated analysis of two phase II trials（JCOG0001 and JCOG0405）of preoperative chemotherapy followed by D3 gastrectomy for gastric cancer with extensive lymph node metastasis[J]. Gastric Cancer，2019，22（6）：1301-1307. DOI：10.1007/s10120-019-00981-5. [19]Al-BatranSE, HomannN, PauligkC，et al. Perioperative chemotherapy with fluorouracil plus leucovorin，oxaliplatin，and docetaxel versus fluorouracil or capecitabine plus cisplatin and epirubicin for locally advanced，resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma（FLOT4）：a randomised，phase 2/3 trial[J]. Lancet，2019，393（10184）：1948-1957. DOI：10.1016/S0140-6736(18)32557-1. [20]ShrikhandeSV, BarretoSG, TaloleSD，et al. D2 lymphadenectomy is not only safe but necessary in the era of neoadjuvant chemotherapy[J]. World J Surg Oncol，2013，11：31. DOI：10.1186/1477-7819-11-31. [21]AnJY, KimKM, KimYM，et al. Surgical complications in gastric cancer patients preoperatively treated with chemotherapy：their risk factors and clinical relevance[J]. Ann Surg Oncol，2012，19（8）：2452-2458. DOI：10.1245/s10434-012-2267-9. [22]HayashiM, YoshikawaT, YuraM，et al. Does neoadjuvant chemotherapy cancel out the negative survival impact induced by surgical complications after gastrectomy？[J]. Gastric Cancer，2019，22（6）：1274-1284. DOI：10.1007/s10120-019-00957-5. [23]FengD, LeongM, LiT，et al. Surgical outcomes in patients with locally advanced gastric cancer treated with S-1 and oxaliplatin as neoadjuvant chemotherapy[J]. World J Surg Oncol，2015，13：11. DOI：10.1186/s12957-015-0444-6. [24]HattaW, GotodaT, KoikeT，et al. History and future perspectives in Japanese guidelines for endoscopic resection of early gastric cancer[J]. Dig Endosc，2020，32（2）：180-190. DOI：10.1111/den.13531. [25]ChenD, ChenG, JiangW，et al. Association of the Collagen Signature in the tumor microenvironment with lymph node metastasis in early gastric cancer[J]. JAMA Surg，2019，154（3）：e185249. DOI：10.1001/jamasurg.2018.5249. [26]CaiF, DongY, WangP，et al. Risk assessment of lymph node metastasis in early gastric cancer：establishment and validation of a seven-point scoring model[J]. Surgery，2021，In press. DOI：10.1016/j.surg.2021.10.049. [27]GrigoreAD, JollyMK, JiaD，et al. Tumor budding：the name is EMT. Partial EMT[J]. J Clin Med，2016，5（5）DOI：10.3390/jcm5050051. [28]KemiN, EskuriM, IkäläinenJ，et al. Tumor budding and prognosis in gastric adenocarcinoma[J]. Am J Surg Pathol，2019，43（2）：229-234. DOI：10.1097/PAS.0000000000001181. [29]UlaseD, HecklS, BehrensHM，et al. Prognostic significance of tumour budding assessed in gastric carcinoma according to the criteria of the International Tumour Budding Consensus Conference[J]. Histopathology，2020，76（3）：433-446. DOI：10.1111/his.13997. [30]GulluogluM, YegenG, OzlukY，et al. Tumor budding is independently predictive for lymph node involvement in early gastric cancer[J]. Int J Surg Pathol，2015，23（5）：349-358. DOI：10.1177/1066896915581200. [31]段伟宏，李建勋，周宁新，等.胃癌D3手术关键淋巴结清扫方法及严重并发症分析[J].中国实用外科杂志，2011，31（S2）：13-15.DOI：1005-2208(2011)S2-0013-03. [32]梁寒.胃癌扩大淋巴结清扫的根治手术相关并发症及其预防[J].中华胃肠外科杂志，2017，20（2）：140-143. DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2017.02.005. [33]MahmoodzadehH, Rahimi-MovagharE, OmranipourR，et al. The effect of fibrin glue on the postoperative lymphatic leakage after D2-lymphadenectomy and gastrectomy in patients with gastric cancer[J]. BMC Surg，2021，21（1）：155. DOI：10.1186/s12893-021-01168-5. [34]LeeJH, LeeHJ, KongSH，et al. Analysis of the lymphatic stream to predict sentinel nodes in gastric cancer patients[J]. Ann Surg Oncol，2014，21（4）：1090-1098. DOI：10.1245/s10434-013-3392-9. [35]WeiJ, BuZ. Sentinel lymph node detection for gastric cancer：Promise or pitfall？[J]. Surg Oncol，2020，33：1-6. DOI：10.1016/j.suronc.2019.12.005. [36]HuangY, PanM, DengZ，et al. How useful is sentinel lymph node biopsy for the status of lymph node metastasis in cT1N0M0 gastric cancer？A systematic review and meta-analysis[J]. Updates Surg，2021，73（4）：1275-1284. DOI：10.1007/s13304-021-01026-2. [37]TakeuchiH, KitagawaY. Sentinel lymph node biopsy in gastric cancer[J]. Cancer J，2015，21（1）：21-24. DOI：10.1097/PPO.0000000000000088. [38]KimSG, EomBW, YoonHM，et al. Recent updates and current issues of sentinel node navigation surgery for early gastric cancer[J]. Chin J Cancer Res，2021，33（2）：142-149. DOI：10.21147/j.issn.1000-9604.2021.02.02. [39]KitagawaY, TakeuchiH, TakagiY，et al. Sentinel node mapping for gastric cancer：a prospective multicenter trial in Japan[J]. J Clin Oncol，2013，31（29）：3704-3710. DOI：10.1200/JCO.2013.50.3789. [40]SymeonidisD, TepetesK. Techniques and current role of sentinel lymph node（SLN）concept in gastric cancer surgery[J]. Front Surg，2018，5：77. DOI：10.3389/fsurg.2018.00077. [41]LiuJY, DengJY, ZhangNN，et al. Clinical significance of the skip lymph node metastasis in pN1 stage gastric cancer patients after curative surgery[J]. Gastroenterol Rep，2019，7（3）：193-198. DOI：10.1093/gastro/goz008. [42]LeeJH, LeeHJ, KongSH，et al. Analysis of the lymphatic stream to predict sentinel nodes in gastric cancer patients[J]. Ann Surg Oncol，2014，21（4）：1090-1098. DOI：10.1245/s10434-013-3392-9. [43]KimDH, ChoiMG, NohJH，et al. Clinical significance of skip lymph node metastasis in gastric cancer patients[J]. Eur J Surg Oncol，2015，41（3）：339-345. DOI：10.1016/j.ejso.2014.09.009.
|
|
|
