功能保留性胃切除术后消化道重建术式的分类及选择策略

作者：崔昊, 卫勃

文章来源：中华胃肠外科杂志, 2021, 24(5) 

摘 要

胃癌保功能手术可以看作是胃癌精准化治疗的具象化体现。消化道重建作为胃癌手术的关键步骤，在保功能手术中同样起到举足轻重的作用。消化道重建目的主要包括保留正常生理通道和消化功能、保留和重建重要结构及最终提升患者术后生活质量。本文就消化道重建在早期胃癌保功能手术中的作用，尝试建立了一套新的分级系统，以期对外科医生合理选择胃保功能手术消化道重建方式提供参考。

近年来，我国早期胃癌占比上升趋势明显。早期胃癌患者远期预后好，因此，如何最大程度提高早期胃癌患者外科治疗后的生活质量，成为外科医生关注的焦点问题，也是胃保功能手术（functional-preserving gastrectomy，FPG）产生的初衷和基础。1967年，Maki等首先报道了保留幽门胃切除术（pylorus-preserving gastrectomy，PPG）治疗良性胃溃疡，此后，FPG就逐渐发展并应用于早期胃癌外科治疗中。

该概念出现之初，FPG的理念在于确保肿瘤根治的基础上达到3个条件：（1）减少胃切除范围；（2）保留幽门；（3）保留迷走神经。随着外科医生对保功能理念的理解逐步深入，保功能手术的范畴也进一步扩大。尽管目前对FPG理念及术式选择仍存在争议，但大部分学者认为，广义FPG理念下手术方式主要包括保留幽门远端胃切除术、近端胃切除术、次全胃切除术、节段性胃切除术、内镜下肿瘤剥离或切除术、双镜联合胃肿物切除术及部分胃切除术等。

FPG的理念一方面要求最大限度保留胃结构和功能，同时也要求合理选择重建方式。基于FPG及消化道重建在胃癌外科治疗中的重要作用及前景，我们对早期胃癌FPG的概念进行适当外延，依据手术切除对消化道结构的破坏程度，对FPG后的消化道重建进行分级，从而探讨了消化道重建方式的选择策略。

一、功能保留性胃切除术消化道重建定义

功能保留性胃切除术的目的，在于最大限度地保留胃本身的解剖、消化、神经支配和分泌功能；而保功能消化道重建的目的，主要包括保留或重构正常生理通道，重建胃重要解剖结构，从而减少相关并发症。

二、功能保留性胃切除术消化道重建的分级

笔者按照胃重要结构的损失程度，对保功能消化道重建进行分级：（1）零级重建：包括内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）或者内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）、腹腔镜-内镜联合早期肿瘤切除术、不涉及贲门和幽门结构的部分胃切除术，无需消化道重建或仅缝合胃壁；（2）一级重建：PPG、节段性/部分胃切除术，此类手术保留了胃贲门、幽门和迷走神经等重要解剖结构，虽然需要进行消化道重建，但保持了胃的正常生理通道，无需重建重要结构；（3）二级重建：保留幽门结构的近端胃切除术、保留贲门结构的次全胃切除术，需进行较为复杂的消化道重建，如构建'人工贲门'或延长食物进出道长度等，降低术后反流或排空障碍等并发症发生；（4）三级重建：保留食管下括约肌的全胃切除术，该区域的保留相对于常规全胃切除术，理论上可以降低反流性食管炎的发生率。

（一）零级重建

ESD/EMR仅需内镜下操作即可完成肿瘤切除，对胃结构与功能几乎无损伤，也被认为是极限的功能保留手术。对符合ESD适应证的早期胃癌患者，内镜下切除可能存在穿孔、肿瘤残余等风险。随着腹腔镜技术的发展，内镜-腹腔镜联合手术（laparoscopic and endoscopic cooperative surgery，LECS）有效解决了这些问题。为避免胃腔暴露腹腔所带来的腹腔感染及肿瘤播散情况发生，非暴露技术腹腔镜-内镜联合入路肿瘤切除术（combined laparoscopic and endoscopic approach for neoplasia with a non-exposure technique，CLEAN-NET）、非暴露内镜下胃壁翻转术（non-exposed endoscopic wall-inversion surgery，NEWS）、非暴露双镜联合简单缝合全层切除（non-exposureendolaparoscopic full-thickness resection with simple suturing technique，NESS-EFTR）等改良术式也应运而生。相比于单纯内镜下切除，LECS手术在肿瘤根治性切除的基础上通过手工缝合或直线切割闭合器，对缺损胃壁进行浆肌层或全层关闭，手术安全确切，具有一定发展前景。

早期胃癌淋巴结转移是制约内镜下切除术的主要因素，根据既往研究报道，早期胃癌淋巴结转移率为5%~13%。对此类患者，除建立诊断价值较高的预测模型外，目前，内镜下切除联合腹腔镜下前哨淋巴结导航手术是较为可靠的技术选择。通过术前或术中在病灶周围注射示踪染料，对淋巴结可能发生转移的区域进行定位，便于术中精准清扫，既保证了根治性也大大降低了手术创伤范围。但该技术的成熟应用仍有赖于前哨淋巴结示踪技术的成熟和前哨淋巴结示踪准确率的提高。

（二）一级重建

1．保留幽门胃切除（PPG）术后消化道重建：

PPG是胃保功能手术的经典术式。PPG手术后消化道重建主要为近远端残胃的侧侧吻合，包括手工缝合，腔内Delta吻合及其他改良术式。手工缝合在开腹或腹腔镜辅助手术中应用较多，精湛掌握缝合技巧的专家也能在全腔镜下完成该操作。腔内吻合器械和技术的进步，使得胃-胃吻合在完全腹腔镜下实现变得更加容易，最经典的就是Lee等率先报道的完全腹腔镜PPG术后腔内Delta吻合。该技术在操作过程中由于远端残胃相对固定，行侧侧吻合时需注意吻合口张力。

然而，由于Delta吻合存在胃窦与残胃近端在吻合口周围轻度扭曲的情况，可能增加胃潴留风险，而且如果短期出现吻合口漏，其后续处理相对更为复杂。Ohashi等对该术式进行改进，应用直线切割闭合器穿透远端残胃大弯及小弯侧孔，与近端残胃后壁行侧侧吻合，称为穿刺法端端吻合，该方法扩大了吻合口面积，降低了胃潴留发生率。此外，对于肿瘤位于胃后壁及胃体高位无法行传统后壁Delta吻合的患者，近端前壁与远端后壁的Overlap吻合也是可行的一种吻合方式。

2．胃节段切除术后消化道重建：

胃节段切除术从广义上理解，其与PPG手术同属于保留贲门及幽门的胃局部区域切除，两者消化道重建方法基本相同。

（三）二级重建

1．近端胃切除术后消化道重建：

对早期胃上部癌患者行近端胃切除术，可保留残胃部分功能，在不影响远期预后的基础上，可显著改善患者术后营养状态、维生素和铁等的吸收。