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【引用本文】汪未知，吕嘉伦，徐泽宽. 早期胃癌行腹腔镜手术消化道重建方式选择及评价[J]. 中国实用外科杂志,2019,39(5):454-459.
早期胃癌行腹腔镜手术消化道 重建方式选择及评价 汪未知，吕嘉伦，徐泽宽 中国实用外科杂志,2019,39(5):454-459 近年来，随着腹腔镜技术的发展和外科医生技术水平的不断提高，针对早期胃癌的腹腔镜胃癌根治术在国内外各大中心获得广泛开展，但是腹腔镜下消化道重建仍然是全腹腔镜手术成功实施的关键。目前，全腹腔镜下早期胃癌根治术的肿瘤学安全性已经得到初步证实。全腹腔镜下远端胃切除术后消化道重建包括BillrothⅠ式吻合，BillrothⅡ式吻合和Roux-en-Y吻合；近端胃切除术后消化道重建包括传统的食管残胃吻合及其演变而来的抗反流吻合；而全胃切除术后消化道重建包括使用管形吻合器或线形吻合器的食管空肠吻合。这些重建方式各具特点，目前未达成统一共识。在临床实践中，必须以病人为中心，因地制宜，在确保肿瘤根治性的前提下，选择合适的消化道重建方式。
基金项目：江苏省重点研发计划项目（No.BE2016786）；江苏省医学重点学科项目（No.ZDXKA2016005）；江苏高等教育机构重点学科建设项目（No.PAPD, JX10231801）；江苏省肿瘤生物标志物及防治重点实验室南京医科大学肿瘤个体化医学协同创新中心，江苏省333工程（No.BRA2015474） 作者单位： 南京医科大学第一附属医院胃肠外科中心，江苏南京210029 通信作者：徐泽宽，E-mail：xuzekuan@njmu.edu.cn 近年来，随着腹腔镜技术的发展和外科医生技术水平的不断提高，针对早期胃癌的腹腔镜胃癌根治术在国内外各大中心获得广泛开展，但是对于绝大多数外科医生来说，腹腔镜下消化道重建是手术的难点及重点。目前对于各种消化道重建的方式，孰优孰劣，尚无定论。本文将对早期胃癌行腹腔镜手术常见的消化道重建方式进行探讨。 1 腹腔镜下远端胃切除术后消化道重建方式 1.1 BillrothⅠ式吻合 BillrothⅠ式吻合的优点在于术式相对简单，保留了消化道正常的生理结构，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症较少，目前在日韩两国仍有许多胃癌诊疗中心将BillrothⅠ式吻合作为腹腔镜下远端胃癌根治术后消化道重建的标准术式［1］。而在腹腔镜下应用最多的Billroth I式吻合即为三角吻合（Delta吻合）。2002年，Kanaya等［2］首次报道三角吻合，即利用腹腔镜下直线切割闭合器实施残胃及十二指肠后壁的端对端功能性吻合。目前，已经有多项研究证实了三角吻合在早期胃癌中应用的安全性和可行性。该术式能显著降低吻合口狭窄和出血等并发症的发生率，且在加快术后康复、提高生活质量等方面具有一定优势［3-4］。但是该术式也具有相应的缺点及局限性。首先需要游离足够长度的十二指肠残端，否则会导致吻合口张力过大，增加术后出现吻合口瘘等并发症发生的风险，因此不适合较大肿瘤及累及幽门管的肿瘤［5］。除三角吻合外，还有一种同样利用线性吻合器的腹腔镜下BillrothⅠ式吻合法—重叠法（Overlap法）：将胃的大弯侧和十二指肠闭合端应用直线切割吻合器侧侧吻合。韩国学者Jang等［6］认为Overlap法相较于三角吻合法，其具有吻合口张力小、十二指肠游离长度短等优势，但其长期疗效仍须评估。此外，Matsuo等［7］也曾报告全腹腔镜下BillrothⅠ式手工缝合法，但例数较少。 1.2 BillrothⅡ式吻合 BillrothⅡ式吻合因在腹腔镜下操作简便等特点，在早期胃癌中具有较高的应用价值。该术式具有降低吻合口张力的优势，但依旧存在传统BillrothⅡ式吻合的缺点，即改变了正常解剖生理关系，十二指肠残端的胆汁胰液通过吻合口，使得术后并发症（包括碱性反流性胃炎、吻合口炎症、吻合口瘘、胃排空障碍等）发生率增高，影响了病人术后生活质量［8］。为此，在传统的BillrothⅡ式吻合后行Braun吻合（输入、输出襻之间的短路吻合），有助于消化液分流，能够明显降低碱性反流性胃炎、吻合口炎症、吻合口瘘、胃排空障碍等术后并发症的发生率［9］。 1.3 经典Roux-en-Y吻合 为克服BillrothⅡ式吻合的弊端，1893年Cesar Roux首次实施了通过离断空肠，使消化液流动方向符合自然情况的Roux-en-Y吻合。该吻合方式在早期胃癌中应用较广。日本学者Takaori等［10］在2005年首次报道了全腹腔镜下远端胃癌根治术后应用Roux-en-Y吻合，后续有研究表明全腹腔镜下应用Roux-en-Y吻合较BillrothⅡ式吻合能够明显降低术后胆汁反流、吻合口炎症等并发症发生率［8］。但也有学者认为Roux-en-Y吻合在腹腔镜下操作复杂，吻合口增多，发生吻合口瘘的风险增高［11］。 1.4 非漓断式（Uncut）Roux-en-Y吻合 传统的Roux-en-Y吻合术后可能出现功能性胃排空障碍，即Roux滞留综合征（roux stasis syndrome, RSS），表现为呕吐、恶心、腹胀等，发生率约在0%～10%［12］，其机制可能在于离断空肠后十二指肠原始起搏点产生的蠕动波无法自然下传，同时离断处产生异位起搏点导致Y形肠袢逆向蠕动所致。Uncut Roux-en-Y吻合由远端胃大部切除术后BillrothⅡ式吻合+Braun吻合+输入袢阻断演化而来，由于该术式不离断空肠保留了小肠电节律的连续性，避免了小肠异位电节律的发生，因而理论上可以降低RSS 的发生率［13］。2008年Kim等［14］报道首例全腹腔镜下Uncut Roux-en-Y吻合，其吻合顺序为胃肠吻合-输入袢阻断-空肠空肠侧侧吻合，与传统的Roux-en-Y 吻合相比，因不切断空肠及系膜，且不需要关闭系膜裂孔，故手术时间明显缩短，术中出血明显减少。笔者所在中心于2014年开展了此项技术并加以改良［15］，通过绕脐小切口在体外直视下完成输入袢阻断-空肠空肠侧侧吻合后，在于腹腔镜下完成残胃及空肠的吻合，进一步降低了手术难度，缩短了手术时间。此外，为进一步研究该术式对病人术后生活质量的影响，本中心同时开展了前瞻性随机对照研究，目前正在进行中。
2 腹腔镜下近端胃切除术后消化道重建方式 2.1 传统食管残胃吻合 对于位于食管胃结合部的早期胃癌，近端胃切除术有一定的应用价值，而其术后消化道重建以食管残胃吻合为主，但传统的食管残胃吻合病人术后生活质量差。相关研究表明，近端胃切除术后食管残胃吻合反流性食管炎的发生率高达21.8%～32.4%［16］。尽管腹腔镜下直接行食管残胃吻合相对简单，操作便捷，但是由于其术后反流性食管炎发生率高，目前应用较少。因此，有学者对于腹腔镜下近端胃切除术后的消化道重建进行了改良和演化，提出了多种腹腔镜下抗反流吻合方式。 2.2 双通道吻合 1988年，日本学者Aikou等［17］率先报道近端胃切除后双通道吻合法，此后该术式被逐渐应用作为腹腔镜下早期近端胃癌根治术。该术式操作要点：在离断肿瘤及近端胃后，先行食管空肠Roux-en-Y 吻合，然后将残胃的断端与食管空肠吻合口远端10 cm 左右的空肠行侧侧吻合。通过该吻合，食物可分别从残胃-十二指肠、以及食管-空肠两条通路进入远端空肠。该术式的优点为：间置了部分空肠，增加反流距离；保留了残胃-十二指肠通路，残留的远端胃可以起到储袋的作用，并且对术后维生素的吸收有重要意义；对残胃大小要求较小，适用面较广。缺点为吻合口较多，增加了术中操作难度，同时可能增加了吻合口瘘的风险。Ahn等［18］对43例腹腔镜近端胃切除双通道吻合的病人进行回顾性分析，结果显示术后Visick分级Ⅱ级的反流症状发生率为4.6%。 2.3 双肌瓣吻合 2016年，日本学者Muraoka 等［19］首先报道腹腔镜下食管残胃双肌瓣吻合术（Doubleflap），又称Kamikawa吻合。该术式在离断近端胃后，切开残胃切缘下3～4 cm的前壁浆肌层，形成两片大小约1.5 cm×3.5 cm 的肌瓣，然后在此肌瓣的下面切开黏膜层，将食管切缘与黏膜行吻合，最后将两片肌瓣覆盖在食管下段及吻合口上层。该术式利用肌瓣重构了类似贲门的结构，增加了食管下段的压力，起到抗反流的作用。有相关研究表明，双肌瓣吻合术后吻合口相关并发症少，病人术后发生反流的概率显著降低，生活质量明显提高。笔者率先在国内应用此术式［20］，认为该术式抗反流效果确切，但是必须注意控制肌瓣的张力，如肌瓣的张力过大，会导致吻合口狭窄或梗阻。因此，建议常规行术中胃镜，检查吻合口的是否狭窄。由于术式必须保留至少5 cm 的腹段食管，故不适用于侵及食管下段的肿瘤。且该术式对残胃的大小有一定的要求，故并不适用于残胃较小的病人。此外，该术式在游离皮瓣时应注意在肌层操作，避免损伤黏膜血管，防止肌瓣缺血坏死的发生。由于该术式全程手工吻合，故在腹腔镜下操作，难度大，手术时间长，对术者要求较高。该术式的安全性及可行性仍需要更高级别的研究证据来证实。 2.4 Side overlap吻合 2016年，日本学者Yamashita 等［21］首先报道了腹腔镜下食管残胃Side overlap 吻合方式。该术式是将残胃固定在左右膈肌角，再把食管固定于残胃上，将胃壁扭转90°后与食管侧壁吻合，形成一个人工胃底，来自胃内的压力可使食管关闭，从而取得抗反流作用。文献表明该术式术后反流性食管炎发生率较术前明显降低。笔者依据本中心经验，认为该术式在腹腔镜下操作简便，吻合时间短，术后恢复快［22］。但目前该吻合方式应用尚不广，其抗反流效果及安全性仍需要更高级别的研究证据来证实。
3 腹腔镜下全胃切除术后消化道重建方式 3.1 管形吻合 3.1.1 经口置入钉砧座装置（Orvil法） 2009年，Jeong等［23］于首次报道将Orvil管形吻合器用于全腹腔镜全胃切除术后消化道重建。该法由麻醉师协助经口置入钉砧座装置，解决了食管置入钉砧座装置的困难。其优点在于：（1）对于特殊病人，如体形肥胖病人，通常不易经腹腔放置，该方法可以有效解决这一问题。（2）不需要通过腹腔镜下食管荷包缝合的方法放置钉砧座，降低了手术难度［24］。但由于钉砧座经口置入，可能会存在食管黏膜损伤及腹腔感染的问题。 3.1.2 荷包缝合 该方法通过腹腔镜下食管残端荷包缝合的方法置入钉砧座。其优点在于经济易行，但是操作相对复杂，十分考验术者的团队配合。目前在我国开展不多，以日本为主，随着技术的发展，也出现了一些新型的辅助手工缝合的器械，但是这种吻合方式的推广还需要高级别证据的支持。 3.1.3 反穿刺法 2009年，Omori 等［25］首次将反穿刺法应用于腹腔镜全胃切除术后消化道重建。具体步骤为：离断食管后，在下段食管前壁开一小口，将带缝针的钉砧座从食管开口置入，然后将缝针从食管开口上1 cm 处穿出，拖出钉砧座中心杆，再用直线切割缝合器横断食管，完成钉砧座的置入。该法与Orvil法相比，同样避免了复杂的荷包缝合过程，同时还避免了经口置入可能造成的食管损伤及腹腔感染问题［26］。笔者认为较Orvil法，反穿刺法更值得推广。 3.2 直线形吻合 3.2.1 功能性端端吻合（functional end-to-end anastomosis, FEEA） 1999年，Uyama 等［27］首次利用腹腔镜线形吻合器完成了全胃切除术后的食管空肠侧侧吻合，这种解剖上的侧侧吻合被认为是功能上的端端吻合。之后这种吻合方式逐渐应用于腹腔镜下消化道重建，是我国最早用于全腹腔镜下食管空肠吻合的吻合方式。但该术式存在一定的局限性：（1）操作困难，手术视野受到限制。（2）吻合平面较高时，增加了共同开口关闭的难度。 3.2.2 Overlap吻合 2010年，日本学者Inaba 等［28］首次报道了腹腔镜下全胃切除后食管空肠Overlap吻合。Overlap 吻合优点在于吻合口排空为顺蠕动方向，同时吻合口径宽、张力小。多项研究证明，Overlap吻合是一种较为理想的安全可行的全腹腔镜食管空肠吻合方式［29］。随着Overlap 吻合应用增多，韩国学者Son等［30］首次报道改良Overlap吻合（Modified overlap method using knotless barbed sutures, MOBS）。我国多家中心也都依据各自经验进行相应改良［31］。笔者用直线形切割闭合器离断食管后，于食管残端闭合线的中间部分用倒刺线缝合2 针，间距约1 cm；然后利用缝线牵拉食管残端，并在两线之间以超声刀切开食管前后壁，与空肠行侧侧吻合，确保吻合线与食管残端垂直；最后以两缝线为标记行倒刺线连续缝合关闭共同开口。 3.2.3 π吻合 2016年，韩国学者Kwon等［32］首次报道了一种新的腹腔镜下食管空肠吻合方法，即π吻合。这种技术通过将食管胃离断、空肠离断和共同开口的关闭三个手术步骤合并，巧妙地避免了其他全腹腔镜食管空肠吻合中共同开口关闭这一技术难点，有效简化了手术过程。笔者中心率先在国内开展并报道了该项技术的临床应用体会［33］。笔者选择在食管下段结扎束带，这样在吻合过程中可以通过束带对食管的牵拉作用为手术争取最大操作空间。此外，采用食管右侧开口，与传统的食管左侧开口吻合比较，消除了传统过程中左侧膈肌脚对吻合过程的干扰。但是π型吻合也存在一定问题，即无法在吻合结束前判断肿瘤切缘，不能适用于所有食管胃结合部肿瘤。其次，π吻合强调检查肠系膜张力，若肠系膜张力过大可能增加吻合口瘘的发生率。若张力仍较大，笔者一般首先于体外离断空肠及系膜，完成空肠-空肠吻合，再于腹腔镜下行π吻合。这一改良π吻合可以有效地降低系膜张力。笔者认为π吻合是一种值得推荐的全腹腔镜食管空肠吻合方式［33］。
4 腹腔镜下保留幽门的胃切除术后消化道重建方式 对于早期胃中部癌可采用腹腔镜下保留幽门胃切除术（pylorus-preserving gastrectomy，PPG）。PPG在治疗早期胃癌方面的安全性及有效性已得到认可，成为经典的保留功能胃切除术式。第4版日本《胃癌治疗指南》中，PPG被认为是治疗早期胃癌的可选术式之一，PPG适用于术前评估cT1N0M0且肿瘤位于胃中段1/3、病灶下极距幽门>4 cm的早期胃癌病人［34］。而腹腔镜下PPG术后消化道重建以胃胃端端吻合术为主，其优点在于：保留了幽门的控制食物排空速度和抗胆汁反流的重要生理功能，降低倾倒综合征和反流性残胃炎的发生风险，常与保留迷走神经技术同时采用。但也可能引起引起排空延迟、残胃食物残留，而引发上腹饱胀不适。
5 结语 对于早期胃癌而言，腹腔镜胃癌根治术的安全性和可行性已有多项研究予以证实，但是腹腔镜下的消化道重建方式仍存在争议。 全腹腔镜下远端胃切除术后消化道重建的方式中，腹腔镜下BillrothⅠ式吻合符合生理，但易出现切缘不够、吻合口张力高等状况。BillrothⅡ式吻合较好地解决了吻合口张力的问题，但术后碱性反流性胃炎和吻合口炎等并发症发生率较高。传统Roux-en-Y 吻合解决了BillrothⅠ式、BillrothⅡ式存在的问题，但易出现Roux滞留综合征。而Uncut Roux-en-Y吻合阻断了空肠内容物的通过，空肠肌电传导的连续性依然保留，被认为对减少滞留综合征的发生有一定的益处，但仍须临床研究证据的支持。全腹腔镜下近端胃切除术后消化道重建的方式中，传统的食管残胃吻合术后反流性食管炎发生率较高，目前应用较少。而在抗反流吻合方式中， Side overlap吻合手术操作易行，但抗反流效果需要高级别临床证据支持。双通道吻合的抗反流效果确切，但手术操作较为复杂。双肌瓣吻合抗反流效果显著，但手术操作最为复杂，且仍须高级别临床研究验证。全腹腔镜下全胃切除术后消化道重建的方式中，有多项研究表明线形吻合器较管形吻合器能够更好地实施消化道重建［35］。但是目前全腹腔镜全胃切除术后消化道重建仍然处于研究阶段，尚无公认的最佳术式。如何保证食管空肠吻合口的安全是消化道重建研究过程中必须予以重视的内容。对于腹腔镜下PPG消化道重建，首先必须严格遵照指征，确保肿瘤安全性，其次确保吻合口的安全。 综上所述，尽管腹腔镜消化道重建的方式仍然存在争议，但是笔者认为无论何种重建方式均须符合消化道重建的一般原则：（1）重建后具备正常消化道生理功能，维持病人营养状态和保证病人的生活质量。（2）在重建手术过程中注意吻合口无张力、血供良好、吻合口径适中、操作简便。（3）防止反流性食管炎等并发症的发生，减轻术后症状。在临床实践中，必须以病人为中心，因地制宜，在确保肿瘤根治性的前提下，选择合适的消化道重建方式。
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