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本文原载于《中华胃肠外科杂志》2015年第8期 腹腔镜下远端胃切除术治疗早期胃癌作为标准术式已经确立。伴随着高级别循证医学研究成果的问世，日本胃癌治疗指南2014年第4版已将其作为标准的常规性治疗[1]。腹腔镜下远端胃切除术后的消化道重建方式有Billroth Ⅰ式和BillrothⅡ式及Roux-en-Y法，重建途经包括辅助切口、手辅助或完全腔镜下。迄今为止，日本和韩国的消化道重建以BillrothⅠ式、经辅助切口为主流。在腹腔镜下进行消化道重建的历史进程中，经辅助切口重建技术扮演了重要的角色。但自2002年Kanaya等[2]提出Delta-shaped anastomosis（三角吻合）的全腹腔镜下消化道重建后，完全腹腔内进行消化道吻合重建的腹腔镜胃切除术日趋增多，也由此派生出辅助切口还是完全腹腔镜下进行吻合重建的争论。 腹腔镜下远端胃切除术后BillrothⅠ重建有辅助切口或完全腹腔镜下的方法。辅助切口是利用上腹取标本的小切口进行重建，其简单且安全，与开腹手术进行同样的操作，技术标准是基于百余年来的开腹消化道重建的理论要求和实践经验，因此倍受临床医生的青睐。辅助切口重建具有适应证上的优势，适应范围广，只要局部复发风险低、能保证足够大的残胃和无食管裂孔疝者均可采用，对十二指肠的长度、形态和位置并无特殊要求。 辅助切口重建是利用小切口吻合重建，直视下将充分游离后的十二指肠与残胃手工缝合或机械吻合。吻合口大小及安全程度能通过视觉和手的触觉加以确认，同时也能兼顾患者的局部条件采取相应的补救措施，如浆肌层追加缝合。辅助切口重建可以实现类似开放手术的消化道重建，包括吻合口的大小、角度、张力和吻合后符合生理状态的胃形态，并可以充分保障手术质量和手术安全；患者的体型（肥胖）、腹壁肥厚和残胃大小对于吻合操作的影响均可以通过辅助切口位置的调整或扩大而满足需求；手工缝合或机械吻合可以根据患者的体型和经济状态进行选择。机械吻合时，十二指肠侧吻合器的钉砧头确切安装好，胃十二指肠的吻合能顺利安全完成。 自北野1994年腹腔镜下远端胃切除术治疗胃癌始，辅助切口的BillrothⅠ式重建一直是主要的重建方法，现今已为成熟技术被广泛应用。根据日本胃癌学会的统计，其国内重建方式BillrothⅠ式以辅助切口为主流，稳定、安全、简便和经济是主要原因，且不受患者的体型制约。 辅助切口胃十二指肠吻合采用端端吻合、端侧吻合和侧侧吻合等。手工缝合以双层缝合法（Albert-Lembert法和Czerny法）为多，缝合确切，抗张力强。也有用Gambee法、Jourdan法和Olsen法等单层缝合法，术后愈合佳，出现吻合口狭窄和瘘的概率低。BillrothⅠ式的机械缝合主要有使用线性缝合器和环形缝合器的吻合。1995年Oka等[3]开发的Hemi-double stapling technique（H-DST）吻合法将残胃大弯与十二指肠吻合，是与开腹手术同样的标准重建方法，H-DST法吻合简便而确切，具有开腹手术同样的重建效果。 辅助切口BillrothⅠ式重建时，有些技术细节能得到重视。首先是小切口对吻合空间的限制，尤其是肥胖、鸡胸畸形或肺气肿的桶型胸；合理选择切口位置和大小，吻合器的中心杆由残胃断端吻合线和大弯夹角或后壁穿出吻合，胃十二指肠吻合口轴线与胃小弯轴线夹角过大或过小都会导致功能性吻合口狭窄，故近乎直角为宜。其次是避免吻合口有张力，否则会影响愈合或易导致隐匿性吻合口瘘及其所致的吻合口狭窄，kocher游离会缓解张力。残胃十二指肠大弯侧吻合，尤其是器械吻合，可防止大弯侧囊袋状的扩张影响胃的排空。另外，扭曲的吻合也是胃排空障碍的原因。机械吻合时，十二指肠置入吻合器应避免暴力，机械吻合复数应用时应关注血流，防止吻合口缺血。以上的吻合相关技术细节，在今天的完全腹腔镜下操作尚有一定难度。这也是保证质量的关键之处。 Kanaya等[2]提出的三角吻合技术是完全腹腔镜下消化道重建的核心技术，十二指肠后壁与胃后壁用线型闭合切割器内翻缝合，其后，用线型闭合切割器外翻缝合开口部的胃壁十二指肠壁，多次切割闭合。目前又有改良的三角吻合（modified triangulating stapling technique，MTST）和四角吻合（augmented rectangle technique，ART[4]）等问世，主要是用线型闭合切割器多次切割闭合完成吻合，其操作繁杂，制约因素复杂且可控性差。残胃的大小、十二指肠的长度和位置对吻合口的大小及形态有较大影响。为了避免吻合口张力和保证吻合口的大小，需要足够长度的十二指肠，但血流与游离十二指肠的长度成为矛盾。吻合器放置的位置和深度的掌控困难。多次切割闭合吻合，使吻合口腔内外出血的发生率增加，闭合切割重叠交界部位更是胃腔内出血和瘘的好发部位。吻合既有内翻缝合也有外翻缝合，组织愈合方式多样化，易致吻合口瘘和狭窄等吻合口并发症发生率的危险性增加，尤其三角吻合闭合切割线间的缺血区更有令人担心的吻合口瘘高风险[5,6]。虽然为BillrothⅠ式，但吻合口的状态及胃的形态与经典术式并不完全类同，胃肠动力学等功能性变化有待长期观察[7]。Kinoshita等[8]报道，完全腹腔镜下消化道重建术后并发症发生率为14.2%。目前，改良的三角吻合及ART的端端吻合被尝试用于BillrothⅠ式重建。ART是在改良三角吻合基础上变化而来的方法，吻合口由三角型变化为四角型，降低了吻合口狭窄的发生概率，操作简便易行，是完全腹腔镜下手术和reduced port surgery的BillrothⅠ式重建最常用的方法。腹腔镜下手工缝合进行消化道重建在理论上也是一种方法，但实际临床上其应用极为有限。完全腔镜下吻合的手术安全性、微创性以及远期生活质量都缺乏大样本的随机对照研究的支持。国内有些辅助切口与完全腔镜下BillrothⅠ式重建对比研究的Meta分析文献显示，完全腔镜下吻合的总体临床疗效及吻合口并发症发生率与辅助切口无差异，术中出血量、术后镇痛药用量和进食时间优于辅助切口，其他方面并无优势[9]。完全腔镜下进行消化道重建吻合器消耗多，故经济负担重是不争的事实，但其在美容和低侵袭方面更符合微创的理念。不过，完全腹腔内吻合需要更高水准的腹腔镜下操作技术和经验，同时，相关的基础知识和固定的训练有素的专业团队对于保证手术安全和手术效果十分关键。 参考文献(略) (收稿日期：2015-07-03) (本文编辑:卜建红) |
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