程保智：中医治疗尿毒症浅识作者：無門学子 程保智 导读：本文根据無門学子程保智在無門醫述大讲堂的讲课整理而成。無門醫述是所有無門学子的平台，欢迎大家在这里交流学习，共同进步。 中医治疗尿毒症浅识
中医到底能不能治愈尿毒症？或者能取得哪些可靠的疗效呢？回答这个问题先要搞清楚什么是尿毒症，尿毒症是西医的病名,所以要先明确两个概念，就是急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭的概念，现在这两个名词也叫做急性肾损伤和慢性肾衰竭了。尿毒症一般是指慢性肾衰竭。 单纯的急性肾损伤治疗及时是可以治愈的，急性肾损伤的患者肌酐达到1000umol/L以上并不是很少见，西医给予临时血液透析是很好的治疗手段，可以减轻肾脏的损伤。打开任何一本西医教科书，急性肾损伤经过少尿期、多尿期、恢复期，治疗合理多数可以痊愈。还有一种情况是慢性肾衰竭基础上的急性肾损伤，引起急性肾损伤的因素解除以后，肾功能有可能恢复到以前的状态，但是也有可能恢复不了。配合正确的中医药治疗，效果肯定会的更快、更好，不过要运用中医治疗的时候对于上述疾病的特点，我们要有正确的认识。 慢性肾衰竭是由慢性肾脏病发展来的，由轻到重是有分期的，终末期尿毒症属于晚期了。西医的长期血液透析治疗属于肾脏的替代治疗，要做永久的透析血管通路手术，一般认为是不能被治愈了，如果被治愈了，最大的可能性是诊断失误，没有考虑到可逆的急性肾损伤因素。 慢性肾衰竭终末期尿毒症，中医药治疗的意义主要是延缓发展到透析的时间，延缓几年、甚至几个月都是有意义的。如果患者的病情达到了透析标准，中医治疗不能将病情控制在透析标准以下，这个时候就要建议患者做透析或者肾移植了，因为西医制定的透析标准都是有依据的，再治下去有危险了，医患双方承担的风险都很大了。 没有发展到终末期的慢性肾衰竭能不能治好，主要取决于两个方面的因素，一个是肾脏损伤的严重程度，另一个在于能否解除病因。一般认为，肾脏代偿能力很强，再生能力很差，肾小球纤维化后不可逆转。 中医诊治尿毒症还需要明确另外一个概念，就是中医、西医所谓的肾脏是不能划等号的。中医的肾是个形而上学的概念，包含范围非常广泛，中医所谓的“肾虚、肾不好”，很多情况下和西医的肾脏病没有关系。西医的肾脏是解剖学概念，包括了一部分中医膀胱的功能。中医肾应该包括了西医肾脏的大部分功能。 尿毒症的症状表现很多，用無門五法六经辨证其实很简单，终末期尿毒症是厥阴病。这类病人大多数都有恶心、呕吐的症状，口气有尿味。这种症状就是冲逆。排除少阳病可以肯定的辨证为厥阴病。中医有一个治则，叫做“大小不通治其标”，所以第一步要通腑泄浊，通利大小便。临床所见很多尿毒症患者是有尿的，但是毒性物质不能从小便排出，就是小便不利，就得先治其标。这种情况下，大黄是个很好的选择。它除了通大便还有通小便的作用。一般用制大黄，还可以配合生大黄、大黄炭。如果不用大黄，用别的药物通腑也是可以的。西医认为产生这种症状是多种代谢产物不能从尿里排泄出来，蓄积在胃肠道粘膜，可以引起恶心、呕吐、甚至胃溃疡。 活血通络利尿的治疗也很重要，是从小便泄浊，像泽兰、泽泻、土茯苓、桃仁、水蛭等药物都是很好的选择，还可以从中焦脾胃芳香化浊，藿香、佩兰等药物除了降浊还可以开胃。 事实上，经过有效的通腑泄浊治疗以后，患者的症状可以得到改善，肾功能化验指标也会好转。厥阴病虚实夹杂、寒热错杂、治疗相对复杂，要根据具体情况随症用药，辨证准确才能取效。因为是厥阴病，要注意吴茱萸证，無門验方加味鸡鸣散就用到了吴茱萸，在尿毒症患者中有使用的机会。尿毒症属于大病，病机复杂，治病必须要有章法，要有次序。《伤寒论》讲表里同病，急当救里，再用桂枝汤解表是顺治，要是先攻表就是逆治了，表里同治也要有主次分别，讲的就是这个道理。治疗尿毒症第一步的治疗重点肯定是解决浊毒冲逆问题，否则饮食难进，服药都困难，其他的治疗也很难取效。第二步的治疗重点是活血通络，延缓肾脏病的进一步恶化。还有就是要有针对病因的治疗，病因控制不了，肾脏的损伤就会进行性加重。另外尿毒症虚实夹杂，也必须配合补虚扶正养血的治疗。所有这些治法都是不能完全分开的，综合治疗才能取效。 吴雄志老师讲慢性肾盂肾炎引起的颗粒性固缩肾，可以使用瓜蒌瞿麦丸，瓜蒌瞿麦丸是治疗少阴形质有余的专方。慢性肾衰竭尿毒症固缩肾实际上是因实至虚的，固缩肾的本质用中医辨证就是淤血痰浊胶着在一起，属于实症的范畴。尿毒症病人如果没有浊毒冲逆的表现，也没有动风的表现，就要考虑是不是可以辨证为少阴病，少阴病就要运用少阴病的治法。 事实上很多终末期尿毒症的治疗永远停留在通腑泄浊的第一步了，主要原因是不能去除病因，不能阻止进行性的肾脏损伤。慢性肾盂肾炎引起的颗粒性固缩肾所占比例很小。在中国，病因主要是慢性肾小球肾炎，慢性肾小球肾炎的原因是什么？一方面是伏邪致病，另一方面是患者有先天易感基因，病情发展到了这一步，要化尽淤血痰浊，还要伏邪转出少阳谈何容易？其他病因多见于糖尿病、高血压、动脉粥样硬化、梗阻性肾病、狼疮性肾炎等等，都是不容易解除病因的，肾功能损害是持续存在的。中年以后，即使是健康人，肾功能也会逐渐下降，这是被很多研究证实，得到公认的说法，慢性肾脏病患者下降更为严重。这应该验证了中医所谓“肾是先天之本”的说法。所以到了慢性肾功能衰竭终末期预后不良，很难治愈了。 单纯从西医肾脏病的角度来说，熟地可以用在肾脏的代偿阶段。代偿阶段是指肾小球的体积代偿性肥大，肾小球的滤过率增高的状态。例如颗粒性固缩肾，外观凹凸不平，凹下去的是硬化、的萎缩肾组织，凸出的是代偿性肥大的肾小球、肾小管；还有典型的例子就是独肾的患者，只有一个肾，这个肾脏体积往往会代偿性增大，原因是肾小球代偿性肥大了，这是肾小球工作压力太大，不堪重负的表现；另外常见的是糖尿病肾病的Ⅰ期和Ⅱ期，糖尿病肾病延用的是Mogensen分期，Ⅰ期和Ⅱ期可能没有临床表现，但是这时候测定肾小球滤过率往往高于正常值，说明肾小球在代偿性工作，这是肾脏病变的早期，还没有到肾功能下降的阶段，也没有显性蛋白尿，这种情况下可以选择使用熟地来治疗。糖尿病肾病到了Ⅳ期、Ⅴ期就会出现显性蛋白尿，甚至大量蛋白尿。糖尿病肾病引起的大量蛋白尿没有有效的治疗手段，但是雷公藤多甙在一部分患者中有一些效果，雷公藤多甙是从中药雷公藤中提取的成分，雷公藤属于中药驱风药，因为这时候就要辨证为厥阴病了。三阴是递进关系，糖尿病肾病这时已经由少阴传入厥阴了，用無門标本法来分析：“厥阴本风标阴，中见少阳”，就会发现很多问题变简单了。希望能给大家带来启发。 熟地用在肾脏代偿阶段是我个人的一点见解。熟地走阴分，入下焦，填精养血。我们从肾小球的角度微观辩证，肾小球实质就是个毛细血管球，代偿阶段它需要比平常更多的血液供应，所以它需要用补法来治疗，肾脏位置是在下焦，在这种情况下，应该没有比熟地更合适的药物选择了。具体处方时用不用熟地，怎么用，还是要参考全身的情况来决定，解决肾脏代偿的问题也不能只靠熟地一味药来起作用。 治疗肾脏病时，温阳药可以用在肾小管功能下降的时候，这是有很多研究可以佐证的。肾小管功能下降的表现主要是夜尿多，因为肾小管的功能是重吸收原尿，重吸收障碍，夜尿就会增多。除了附子、肉桂，其他很多温补肾阳的中药在这种情况下都是有效的，阴中求阳的办法也是有效的。《金匮要略》肾气丸用来治“小便多”，有人把这种治法称作补肾气。到底温阳药如何选择才最为合理，我和大家共同期待吴老师的精准中医治疗学。 固缩肾体积缩小，通过治疗还有没有可能恢复呢？赵绍琴先生是中医肾病治疗大家，提倡清热、凉血、疏风、活血治疗。《赵绍琴医案》有一例尿毒症患者，经过治疗后B超复查，肾脏体积增大了！是不是复形质成功了呢？我尝试分析一下。首先我们要肯定，患者症状减轻，化验指标改善，肾脏体积增大绝对是中医治疗肾病的验案，体现了中医药的价值。此外我们还应该注意几点： 一、此例患者肾脏体积增大应该是一部分储备的肾小球、肾小管代偿性肥大的结果，因为已经完全纤维化的肾小球修复是不可能了，再生长出新的肾小球也基本不可能了。 二、推测这个病例还没有发展到慢性肾衰竭终末期。 三、肾小球代偿也是有限度的，此例患者肾脏损伤程度很严重，即使中西医治疗都正确、都有效，远期疗效仍然不容乐观。但是不管怎么样，这则病案还是值得我们学习的。 西医目前在研究干细胞，希望通过干细胞技术让肾小球再生，当然现在只有研究方向，还没有眉目。假设中医能治愈慢性肾衰竭终末期尿毒症，应该从哪个途径想办法呢？道家丹道有一种近乎神话的说法，就是后天返先天，是说要打通奇经八脉，然后通过河车搬运，用后天的精气填补先天。阳化气，阴成形，填补先天以后，应该可以使肾脏再生，修复损坏的形质了。听起来不可思议，应用于临床的希望更近乎虚妄，但是中医学博大精深，医道通仙，有志于斯道的同仁当共勉。
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