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结核病 【考点】专业综合-儿科疾病-结核病-概述、原发型肺结核； 【概述】本章内容重点主要结核菌素实验的临床意义及原发型肺结核的的临床表现；
一、概述 1. 病因：人型结核分枝杆菌是人类结核病的主要病原体； 2. 结核菌素试验的临床意义★： （1）小儿受结核感染4～8周后，作结核菌素试验即呈阳性反应； （2）48~72小时观测结果，以局部硬结的毫米数表示（不是红晕），取横径、纵径者的平均直径判断反映其强度； ①＜5 mm→阴性（-）； ②5~9 mm→阳性（+）； ③l0~19 mm→中度阳性（++）； ④≥20 mm→强阳性（+++）； ⑤局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性反应（++++）； （3）阳性反应见于： ①接种卡介苗后； ②年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌； ③婴幼儿特别是未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶；年龄愈小，活动性结核可能性愈大； ④强阳性反应者，表示体内有活动性结核病； ⑤由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小于10 mm增至大于10 mm，且增幅超过6 mm时，表示新近有感染； ⑥非结核分支杆菌感染也可致PPD皮试阳性； 接种卡介苗后与自然感染阳性反应的主要区别
（4）阴性反应★： ①未感染过结核； ②结核迟发性变态反应前期（初次感染后4~8周内）； ③假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重结核病；急性传染病如麻疹、水痘、风疹、百日咳等；体质极度衰弱者如重度营养不良、重度脱水、重度水肿等，应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺陷病； ④技术误差或结核菌素失效； 3. 治疗 （1）一般治疗：注意营养，选用富含蛋白质和维生素的食物；有明显结核中毒症状及高度衰弱者应卧床休息；居住环境应阳光充足，空气流通； （2）抗结核药物治疗： ①治疗目的是：1°杀灭病灶中的结核菌；2°防止血行播散； ③治疗原则为：早期治疗、适宜剂量、联合用药、规律用药、坚持全程、分段治疗； （3）常用抗结核药物： ①杀菌药物：全杀菌药：如异烟肼（INH）和利福平（RFP）；半杀菌药：如链霉素（SM）和吡嗪酰胺（PZA）； ②抑菌药物：常用者有乙胺丁醇（ENB）及乙硫异烟胺（ETH）； 4. 预防 （1）控制传染源：结核菌涂片阳性病人是小儿结核病的主要传染源，早期发现及合理治疗结核菌涂片阳性病人，是预防小儿结核病的根本措施； （2）普及卡介菌接种：卡介苗接种是预防小儿结核病的有效措施； 注：下列情况禁止接种卡介苗： ①先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者； ②急性传染病恢复期； ③注射局部有湿疹或患全身性皮肤病； ④结核菌素试验阳性； （3）预防性化疗： ①目的：预防儿童活动性肺结核；预防肺外结核病发生；预防青春期结核病复燃； ②适应证： 1°密切接触家庭内开放性肺结核者； 2°3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者； 3°结核菌素试验新近由阴性转为阳性者； 4°结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者； 5°结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿； 6°结核菌素试验阳性小儿需较长期使用糖皮质激素或其它免疫抑制剂者；
二、原发性肺结核 1. 病理： （1）肺部原发病灶多位于右侧，肺上叶底部和下叶的上部，近胸膜处； （2）基本病变为渗出、增殖、坏死： ①渗出性病变以炎症细胞、单核细胞及纤维蛋白为主要成分； ②增殖性改变以结核结节及结核性肉芽肿为主； ③坏死的特征性改变：干酪样改变，常出现于渗出性病变中； ④结核性炎症的主要特征是上皮样细胞结节及郎格汉斯细胞； 2. 临床表现：症状轻重不一，一般起病缓慢； （1）结核中毒症状： ①可有低热、食欲不振、疲乏、盗汗等，多见于年龄较大儿童； ②婴幼儿及症状较重者可急性起病，高热可达39～40℃，但一般情况尚好，与发热不相称； ③持续2～3周后转为低热，并伴结核中毒症状； （2）干咳和轻度呼吸困难：最常见的症状； （3）过敏状态：小儿可出现眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑及（或）多发性一过性关节炎； （4）胸内淋巴结高度肿大时产生的压迫症状： ①压迫气管分叉处可出现类似百日咳样痉挛性咳嗽； ②压迫支气管使其部分阻塞时可引起喘鸣； ③压迫喉返神经可致声嘶； ④压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张； （5）体检： ①可见周围淋巴结不同程度肿大； ②肺部体征可不明显，与肺内病变不一致； ③如原发病灶较大，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或有少许干湿啰音； 3. 诊断与鉴别诊断：参考《呼吸系统-肺结核》相关内容； 4. 治疗：一般治疗及治疗原则见概述及《呼吸系统-肺结核》相关内容； （1）无明显症状的原发型肺结核：选用标准疗法，每日服用INH、RFP和（或）EMB，疗程9~12个月； （2）活动性原发型肺结核：宜采用直接督导下短程化疗（DOTS）；常用方案为2HRZ/4HR；
2014年执医真题回顾 第四单元
18．PPD 试验假阴性常见于 A．患麻疹3 个月后 B．急性粟粒性肺结核 C．接种卡介苗8 周后 D．患支气管肺炎时 E．未接种卡介苗 【答案】B 【解析】见“结核菌素试验的意义-阴性反应”临床表现相关内容；
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