类风湿关节炎与骨侵蚀

讲者：北大医院张卓莉教授   整理：北医三院金银姬 <[e-mail]> 发布者：金银姬 校对：武东

1.类风湿关节炎骨质破坏的机制

免疫细胞和骨细胞共同起源于骨髓，从起始、成熟到活化存在着相互影响。2000年描述了骨骼系统与免疫系统细胞间的相互作用，免疫失调可导致骨代谢异常。随后许多研究显示：骨免疫参与了类风湿关节炎、骨质疏松等诸多自身免疫性疾病的发生与发展。多种细胞参与骨破坏，其中破骨细胞是关节破坏的最主要细胞。破骨细胞起源于骨髓的多能干细胞。在生理情况下，破骨细胞的生成取决于成骨细胞产生的两种关键因子：M-CSF(巨噬细胞集落刺激因子)、 RANKL（核因子kB受体激活配体）。RANKL/RANK/OPG信号通路中，RANK为破骨细胞表面RANKL的受体，OPG为成骨细胞产生骨保护素。OPG通过RANKL阻断RANKL与RANK结合，负性调节破骨细胞的生成。炎症因子可直接促进破骨细胞分化。类风湿关节炎骨破坏的机理为破骨细胞被激活。

2.类风湿关节炎与骨破坏的关系

参与类风湿关节炎发病机制的重要的细胞包括：滑膜成纤维细胞、T细胞、B细胞、巨噬细胞、树突状细胞、破骨细胞和软骨细胞等。研究显示，在早期类风湿关节炎患者，炎症程度和破骨细胞活性是骨质破坏的独立影响因子；低疾病活动度状态下骨侵蚀进展仍然明显；骨破坏进展与功能状态下降明显相关；中高活动度导致明显的功能损伤(BeSt研究)。

3.类风湿关节炎骨侵蚀的发现和评价方法

X线为发现类风湿关节炎骨侵蚀的传统影像学手段。后随着科学的发展，逐渐出现MRI。有研究比较了X线和MRI对类风湿关节炎腕关节骨破坏的检测。结果表明，MRI发现骨侵蚀为X线的1.8-4.9倍。近期肌肉骨骼超声技术也广泛用于骨侵蚀的发现。关于类风湿关节炎评价方法，包括以下几种：（1）Sharp-van der Heijde评分（0-448）；（2) RA OMERACT-MRI评分系统；（3)RA的MRI评分（RAMIS）。

4.类风湿关节炎治疗的理念

类风湿关节炎的目标治疗为达到病情缓解、抑制影像学进展、防止不可逆性残疾。类风湿关节炎全面控制的策略为，患者在经过积极治疗后达到：全面抑制关节炎症、预防及减慢关节破坏、最大程度保留关节功能。研究发现，临床缓解1年的部分病人仍有放射学进展，且荟萃分析显示，亚临床滑膜炎是类风湿关节炎骨破坏进展的重要预测因素。另有研究表明，肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂较甲氨蝶蛉抑制骨破坏作用更强。关于发病机制，研究表明TNFi可抑制破骨细胞产生，TNFi治疗可使OPG增加明显。且TNFi使RANKL表达明显减少。临床及影像学缓解使类风湿关节炎治疗的硬道理。因此，对于类风湿关节炎患者，应早期诊断，早期予以DMARDs药物治疗，监测治疗反应，充分抑制炎症，达到临床及影像学缓解。

总结

1.破骨细胞在类风湿关节炎骨质破坏中起重要作用；2.炎症和破骨细胞活性－类风湿关节炎骨质破坏的重要因素，相互独立，同等重要；3.类风湿关节炎是疾病连续发生发展的终点，早期诊断和治疗非常重要；4.类风湿关节炎治疗理念：控制炎症，阻止骨破坏进程；5.目标治疗：达到并维持临床缓解或低疾病活动度；6.超声（MRI）亚临床缓解是减／停药后类风湿关节炎不复发的重要条件。