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原发皮肤弥漫大 B 细胞淋巴瘤-腿型（pcDLBCL-LT）是皮肤 B 细胞淋巴瘤（pcBCL）的主要亚型，患者多为老年女性，预后差，组织学所见为体积较大的 B 细胞紧密排列，核圆形而突出，与中心母细胞和免疫母细胞相似。 不同于其它皮肤淋巴瘤，pcDLBCL 更易向其它组织器官播散，如中枢神经系统（CNS），但较少侵犯玻璃体，而原发于眶内的淋巴瘤亦多为弥漫大 B 细胞淋巴瘤（DLBCL），相较于继发眶内淋巴瘤更易发生玻璃体视网膜侵犯，继发眶内淋巴瘤多为脉络膜受累。瑞士 Rozati 医师在 JCO 杂志上报道了一例少见的 pcDLBCL-LT 继发眶内和 CNS 侵犯。 病情介绍 一名 67 岁女性因左臂缓慢增大红斑 1 年（图 1），近期右眼视力模糊就诊，否认发热、疲劳、盗汗和体重下降，各项检查无异常。皮肤活检示真皮中上层大量淋巴细胞浸润，包含体积较大中心母细胞样和免疫母细胞样细胞以及小淋巴细胞，无核异型，未见生发中心（图 2A 和 2B）。
免疫组化显示 CD10-、 CD20 +、CD79a +、Bcl2 +（图 2E）、Bcl6+(弱阳性)、MUM1/IRF4+ (图 2C)、Ki67+ (图 2D) 和 cyclin D1-，提示 pcDLBCL-LT（图 2）。免疫球蛋白重链重排 PCR 分析提示浸润皮肤的 B 细胞存在单克隆重排（图 3），EB 病毒原位杂交和包柔氏螺旋体血清学检查均为阴性。患者接受了局部放疗（22 Gy），皮肤肿瘤完全缓解。 因患者还存在近期视觉模糊而转诊眼科，眼部检查发现右眼晶体有浸润表现，行诊断性部分晶状体切除术，细胞学显示不典型淋巴样 B 细胞浸润，细胞与皮肤活检中描述的中心母细胞很相似。分期检查包括腹部 CT、骨髓活检、乳酸脱氢酶和荧光免疫原位杂交，无阳性发现，头颈部 MRI 未发现 CNS 受累。因此诊断 pcDLBCL-LT 右侧晶状体侵犯。 一年后患者左眼出现与右眼相同表现，行左侧晶状体切除，证实 DLBCL 侵犯左眼，患者拒绝玻璃体内注射甲氨喋呤。其后 2 年患者左臂肿瘤多次复发，接受干扰素α-2α、放疗和瘤内腺病毒分发干扰素γ基因治疗，上述治疗都可使病情获得暂时完全缓解，患者共经历了 18 个月的完全缓解。 初诊 4 年后出现 CNS 多处侵犯，脑部 MRI 显示多处损害伴强化，左前叶和顶叶弥散受限（图 4 脑 MRI，冠状面 T2 成像），脑脊液见 B 细胞起源肿瘤细胞，与皮肤和眶内损害一致（图 2F）。再次分期检查，只发现右侧乳腺一孤立皮下结节，证实为 B 细胞淋巴瘤。
患者接受全脑放疗、鞘内脂质体阿糖胞苷治疗，随后全身利妥昔单抗联合环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和强的松治疗（R-CHOP），最终死于脑白质病。 一小部分 pcDLBCL-LT 患者可不出现下肢损害，只在身体其它部位出现临床表现。该患者原发肿瘤位于左臂，组织学显示大量小的 CD3+T 细胞背景下，较大体积的 B 细胞散布或成小簇分布于其中。该肿瘤细胞表达 B 细胞标志如 Bcl2 和 MUM1，弱表达 Bcl6，此外增殖指数较高。根据上述特征符合 WHO（第 4 版）的 DLBCL-LT 诊断。 该患者的皮肤原发损害在最初起病时不伴有淋巴结和其它器官侵犯，高度提示 pcBCL，而且原发眶内淋巴瘤脑外侵犯罕见。根据文献检索，只有一篇文章报道了 2 例 pcBCL 伴有晶状体侵犯，2 例患者初起皆诊断为 pcDLBCL（未具体分型），然后出现视力模糊或视力丧失，经诊断性晶状体切除证实为 DLBCL。 此外 Muniesa 报道了 3 例 CBCL，在解剖上属于结外非皮肤型 BCL，即睾丸 B 细胞淋巴瘤，其中 2 例初起即表现为睾丸和皮肤 DLBCL-LT，第 3 例初起诊断 pcBCL-LT，几个月后诊断睾丸侵犯。Muniesa 认为睾丸 B 细胞淋巴瘤伴皮肤侵犯时的组织病理学和临床表现与 pcDLBCL-LT 一致。 有趣的是所有上述病例都表现为免疫豁免器官侵犯，如睾丸和眼，而且似乎倾向于 CNS 复发，CNS 也是免疫豁免器官。Bekkenk 曾报告了 160 例 pcBCL，其中 4 例最终出现 CNS 侵犯，4 例中的 1 例在 CNS 侵犯前 1 年出现眼眶肿物。 眼和睾丸的免疫豁免状态以及血-器官屏障都有助于结外非皮肤 BCL 在上述位置发生，此外入血的肿瘤细胞与免疫豁免器官的特殊细胞因子或粘附分子可能发生相互作用，导致皮肤来源的肿瘤性 B 细胞更易于在上述位置归巢生长。需要进一步研究明确潜在的分子机制，此时得出结论为时尚早。 本文中患者皮肤损害反复复发，根据欧洲癌症研究与治疗组织和国际皮肤淋巴瘤协会的指南给予了相应治疗（上述指南对于眼内淋巴瘤存在争议），当没有 CNS 侵犯时，晶状体内甲氨喋呤和局部放疗是一线治疗，本文患者在晶状体切除术后拒绝甲氨喋呤治疗。 总之 pcDLBCL-LT 可以出现罕见的皮肤外表现，如侵犯免疫豁免器官。根据现有文献，有必要进一步明确是否存在一组特殊的伴有多器官侵犯的结外 DLBCL，这种淋巴瘤与只限于单个器官侵犯的淋巴瘤相比，预后较差，明确分类将有利于此类淋巴瘤患者的早期诊断以及恰当的多学科治疗。 ※ 以下几位血友病日抽奖活动中中奖的同学看到消息后请与血液时间联系，邮箱 zhangyq@dxy.cn。
编辑：张跃奇 |
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