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投稿邮箱：2519330936@qq.com 版主微信号：gx1747523627 下载放射沙龙APP 进行专家视频、专家读片 目的：本文旨在通过探讨脑桥旁正中梗死患者的临床和影像学特征，以利于临床医生的临床诊治工作。 方法：回顾分析2013年9月-2014年3月通辽市医院神经内科以脑桥旁正中入院患者20例作为临床资料，分析患者的症状、体征、影像学特点及发病机制。 结果：所有患者均于入院后查常规血生化并经头颅影像学确诊，其中肢体无力18例，0-5级不等，存在病灶对侧中枢性面瘫12例，言语笨拙4例，头昏患者11例，偏身麻木9例，饮水呛咳6例，构音障碍5例，面部麻木4例，单侧Babinski征阳性13例。治疗后临床治愈11例，明显进步7例，2例无明显好转与怀疑与延迟就诊有关。 结论：一侧脑桥旁正中梗死多位于脑桥内侧区域，主要由基底动脉深穿支动脉病变引起的；在临床中发现一侧偏瘫或偏身感觉障碍伴有头晕、构音障碍和饮水呛咳的患者均要考虑到脑桥旁正中梗死的可能，及时做MRI/MRA 检查确诊。 脑桥梗死是脑干梗死的一种类型，临床表现可有偏瘫、四肢瘫和偏身感觉障碍及球麻痹等症状，其中偏瘫者易与幕上的梗死症状相混。本文通过病例收集分析其临床表现、影像学特征以及发病机制以利于临床工作。 1 临床资料 1.1 一般资料 20例患者均为2013年9月至2014年3月期间在通辽市医院神经内二科住院患者，男13例，女7例；年龄46-79岁，平均（58.7±9.6）岁。所有患者所有患者诊断均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010版的标准，且经头颅MRI证实为一侧脑桥旁正中梗死。14例患者有高血压病史，其中合并糖尿病者11例，脑梗塞及短暂性脑缺血发作病史8例，冠状动脉搭桥术2例，心房颤动6例。均在发病3h至l周入院。 主要症状：18例有肢体无力，0-5级不等，12例患者存在病脑对侧中枢性面瘫，言语笨拙4例，头晕患者11例，偏身麻木9例，饮水呛咳6例，构音障碍5例，面部麻木4例。单侧Babinski征阳性13例。20例患者均无偏盲或视野缺损。 1.2 辅助检查 影像特点：本研究20例患者 MRI示：梗死灶位于一侧脑桥内侧区域，呈类圆形或楔形，病灶长轴呈腹背方向，腹侧可达脑桥基底部，背侧可至脑桥被盖区。长径16.9±2.4mm，横径9.2±2.1mm。MRI横断面示梗死灶位于脑桥左侧10例、右侧8例、双侧2例；MRI矢状位示梗死灶位于脑桥头段6例、中段9例、尾段5例。 MRA示：基底动脉轻中度狭窄（＜50%）8例、基底动脉延长扩张1例、前循环血管狭窄5例（22.86%），MRA正常6例。20例MRI均可见基底动脉流空影。 有12例MRA示：后循环双侧大脑后动脉、小脑上动脉、小脑前下动脉、椎动脉以及基底动脉均显影清晰。 其他检查：血糖高于7.0mmol/L 6例，三酰甘油高于2.0mmol/L 7例，胆固醇高于6.49mmo/L 5例。血压高于140/90mmHg 8例，患者心电图显示ST-T改变4例。 1.3 治疗及转归 平均住院12.6天，入院后均给予阿司匹林、阿托伐他汀钙、长春西丁、尤瑞克林、奥拉西坦等药物治疗；及时监控血压、血糖、电解质、维持内环境稳定；在患者病情稳定后尽早给予康复治疗。全部患者，临床治愈11例，明显进步7例，2例无明显好转，未发生死亡。入院时NIHSS评分7-8分，出院时评分3-4分。 2 讨论 脑桥梗死在脑干梗死中最为常见的部位，其中三分之二的病灶位于脑桥旁正中区域[1]。本组病例有如下特点： （1）大多为老年患者。 （2）均有高血压病或糖尿病、房颤、脑卒中及TIA等脑血管病病史。 （3）多以偏瘫、头晕，肢体或面部麻木发病。 （4）临床表现表现为言语不清，病灶对侧不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍。多无视野缺损。 （5）头颅CT或MRI显示一侧脑桥内侧梗死病灶。 （6）MRI和MRA多无基底动脉重度狭窄或闭塞的证据。 （7）抗栓治疗有效，NIHSS评分提示治疗效果较好。 Kataoka等[2]对49例脑桥旁正中梗死的分析，旁正中基底-被盖部梗死占31%（15例）。所有患者均表现对侧偏瘫，94%表现构音障碍，87% 表现核上性面瘫，一半患者有感觉障碍。与我们的报道相似。 一侧脑桥旁正中梗死有着明显相似的临床表现特征，由供应脑桥的血管支配区决定。基底动脉的脑桥支分为3组： 第一组，前内侧组，由中央支和旁正中支组成，前者供应脑桥基底部的内侧（皮质脊髓束），后者主要供应脑桥被盖部正中区域有第IV脑室底部、外展神经核、内侧纵束、脑桥网状结构等。 第二组，前外侧组，由短旋动脉构成，主要供应脑桥基底部外侧和被盖部区域。 第三组，外侧组，由长旋动脉组成，供应脑桥基底部和被盖部的最外侧区域[3]。 由于脑桥血供的特点，腔隙性脑梗死和分支动脉供血区梗死常发生于脑桥，而脑桥死最常见的部位是一侧脑桥基底部，几乎总是在基底动脉旁正中动脉一支分支的中央供血区。肢体无力常发生在上肢远端，因为上肢的锥体束纤维比下肢更靠近脑桥正中部是脑桥中央动脉的支配区，还可合并构音障碍及同侧肢体的共济失调。 本文报道的旁正中梗死是前内侧组脑桥穿通支（主要是短、长前内侧动脉）受累引起的旁正中基底-被盖部梗死。一侧脑桥旁正中基底-被盖部梗死主要表现为偏瘫，且面舌瘫及偏身感觉障碍出现在偏瘫侧，定位上主要与幕上脑梗死鉴别。 本组病例90%患者表现一侧肢体偏瘫和同侧中枢性面瘫，伴有言语障碍，容易误认为“失语”，最初多定位在左侧幕上大脑半球。从偏瘫的临床特征，不易区别脑桥性偏瘫与幕上半球性偏瘫。偏瘫伴有构音障碍也可见于内囊后肢的病变，存在偏瘫侧的同向偏盲，可以是幕上半球性偏瘫与脑桥性偏瘫的鉴别要点之一。 本组有11例患者在起病初有头晕或眩晕的症状，有6例患者出现饮水呛咳，这些症状符合椎-基底动脉系统缺血的特点，可能是鉴别要点。另外本组患者5例患者均出现构音障碍，但偏瘫伴有构音障碍的症状也可以见于部分一侧大脑半球梗死的患者。 因此当偏瘫的患者的伴有头晕、饮水呛咳、构音障碍高度提示脑桥旁正中梗死。应当及时行头颅MRI检查，尤其是弥散加权像（DWI），对鉴别诊断起到决定性的作用。脑桥旁正中梗死其MRI可具特征性，梗死灶靠近中线部位，多为类圆形或楔形，底部靠近脑桥腹侧，尖部朝向脑桥杯盖。病灶大部分位于基底动脉中央支的供血区域，脑桥中下部多见，一般不合并脑桥外病灶。通过高分辨率MRI有时可看到相应部位动脉粥样硬化斑块[4]，DSA、TCD、MRA等常规检查通常很难发现。 本组病例，MRI和MRA未能提供基底动脉狭窄或闭塞的证据。因此，基底动脉硬化、狭窄以及穿通动脉起始处的动脉硬化性闭塞是脑桥旁正中梗死的主要发病机制。 从文献报道和本组病例观察来看，脑桥旁正中梗死的预后较好。Bassetti等[5]对12例脑桥旁正中梗死患者在1个月后的功能评价显示，1例患者不能行走，3例患者存在重度的上肢瘫痪。一侧脑桥旁正中梗死，多为穿支病变，预后较好。由于皮质脊髓束在脑桥下部更靠近内测，且在腹侧表面集中成束，因此脑桥下部梗死时，皮质脊髓束和皮质脑干束损伤程度较脑桥上部重。而绝大部分脑桥旁正中梗死位于脑桥中上部水平，这可能是脑桥旁正中梗死预后较好的原因。 【参考文献】 [1]Field TS, Benavente OR. Penetrating artery territory pontine infarction[J]. Rev Neurol Dis,2011,8:30-38 [2]Kataoka S, Hori A, Shirakawa T, et al. Paramedian pontine infarction. Neurological / topographical correlation[J]. Stroke,1997,28(4) :809 ~ 815 [3]Tatu L, Moulin T, Bogousslavsky J, et al. Arterial territories of human brain: brainstem and cerebellum[J]. Neurology,1996,47(5):1125 ~1135. [4]Mehdiratta M, Caplan LR, Kumar S. Basilar artery branch disease imaged by magnetic resonance imaging[J]. Arch Neurol,2007,64:1666. [5]Bassetti C, Bogousslavsky J, Barth A, et al. Isolated infarcts of the pons[J]. Neurology,1996,46:165-175. 放射沙龙微信读片群管理员 |
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