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针对近期频发的肉毒毒素“中毒”事件，华山医院神经内科赵桂宪医生总结了肉毒毒素中毒的作用原理、临床表现、诊断及治疗方法。 作者：赵桂宪 来源：医学界神经病学频道 前言：爱美之心，人皆有之。夏天到了，爱美的姑娘们又要穿上漂亮的短裙，露出美美的小腿，可不知有人就为了这美美的小腿付出了生命的代价。 近期，据不同地方的同道们报道，全国各地，尤其江浙沪等地涌现出了许多肉毒毒素中毒的病例，故为相关的人士科普一下肉毒毒素中毒知识。 有人要问了 小腿跟肉毒毒素中毒有什么关系？ 肌肉的一个重要特点是“用进废退”，通过反复的锻炼，肌纤维增粗，肌容积增加，肌肉丰满。 用肉毒毒素注射到面颊、小腿等处，可以造成局部肌肉去神经支配，肌肉运动减少，使局部看上去瘦了，另肌肉长期不锻炼，肌肉就会变松、变软，不断萎缩变小变细。美容行业使用肉毒毒素瘦脸瘦腿就是这样的道理。 但肉毒毒素引起的是可逆的去神经萎缩，一段时间后，由于神经突触新芽形成和神经肌肉传导的重建，从而使原有症状或皱纹重现。 在临床医学中，针对眼脸痉挛，面肌痉挛，局灶性或节段性肌张力障碍，中风后肢体挛缩，脑瘫后遗症等均可能用到肉毒毒素。 因此，肉毒毒素不是不能打，是要找正规医生打正轨渠道来源的合适剂量的肉毒素。 一、肉毒毒素是什么？ 肉毒毒素又称肉毒杆菌内毒素，是肉毒杆菌在繁殖过程中分泌的毒性蛋白质，具有很强的神经毒性。 按照外毒素的抗原性不同，可分类A～G等7型，引起人类疾病者主要为A、B和E等3型。美容和医学常用的就是A型肉毒素。 但如果使用不当，就可能出现肌肉无力，甚至呼吸功能受到影响致生命危险。【见图1】 图1 二、肉毒毒素作用原理 在体内，肉毒毒素特异性的与胆碱能神经末梢突触前膜的表面受体相结合，然后由于吸附性胞饮而内转进入细胞内称为毒素的内转（internalization），使囊泡不能再与突触前膜融合，从而有效地阻抑了胆碱能神经介质--乙酰胆碱的释放。 与此同时，毒素与突触前膜结合，还阻塞了神经细胞膜的钙离子通道，从而干扰了细胞外钙离于进入神经细胞内以触发胞吐和释放乙酰胆碱的能力。【见图2，图3】 图2 图3 乙酰胆碱释放的抑制，有效地阻断了胆碱能神经传导的生理功能，尤其是神经一肌肉接头部位特别敏感，引起全身随意肌松弛麻痹，呼吸肌麻痹是致死的主要原因。【见图4】 图4 三、肉毒毒素中毒的临床表现 肉毒毒素中毒潜伏期：一般为1～2天，长者达8～10天，潜伏期越短，病情越重。 以神经系统症状为主： ① 初为全身软弱、疲乏、头痛、眩晕等。 ② 继而出现眼睑下垂、瞳孔扩大、复视、斜视及眼内外肌瘫痪。 ③ 重症患者有吞咽、咀嚼、言语、呼吸等困难，声音嘶哑或失音、抬头困难、共济失调，心力衰竭（具体机制不详），但肢体完全瘫痪者少见。 其他表现： ① 咽肌麻痹时粘液分泌物积聚咽部，可引致吸入性肺炎。 ② 因胆碱能神经传递被阻断，可出现腹胀、尿潴留及唾液和泪液的减少等。 ③ 体温正常或呈低热，神志始终清楚，知觉存在。 病人可于数天（4～10天）后逐渐恢复健康，呼吸、吞咽及言语困难先行缓解，随后其他肌肉瘫痪也渐复原，视觉恢复较慢，有时需数月之久。 重症患者可于发病后3～10天内，因呼吸衰竭、心力衰竭或继发肺炎等而死亡。 四、诊断和鉴别诊断 肉毒毒素中毒患者往往以视物不清、肌无力、吞咽困难等起病，急性病程，和重症肌无力和格林-巴利难以鉴别。 追问病史往往有面部或腿部肉毒素注射史，结合肌电图、脑脊液化验及流行病学资料可考虑肉毒素中毒。 常规治疗剂量的肉毒毒素血液中难以检测到肉毒毒素。 鉴别诊断： 1. 与重症肌无力的鉴别： MG多见于青年女性患者，可伴胸腺瘤，肌无力症状有晨轻暮重或波动。 肉毒毒素中毒患者可有双睑下垂伴四肢近端无力，但否认症状波动及晨轻暮重，肌电图提示：部分肌源性损害或突触前膜损害不除外。 2. 与格林-巴利的变异性Miller-Fisher相鉴别： Miller-Fisher常表现为急性眼外肌麻痹、共济失调和腱反射消失，肌电图示神经传导速度减慢；脑脊液也有蛋白-细胞分离现象，部分病人GQ1b抗体阳性。 而肉毒毒素中毒患者有双眼视物不清，单眼视物正常，查体眼球活动基本正常，极个别可能有轻微眼外肌麻痹。可予腰穿+血GQ1b+肌电图鉴别诊断。 3. 其它毒物如重金属等中毒：可有相关毒物接触史，血生化、肌电图等予以鉴别。 五、治疗方法 1. 抗毒素治疗： ① 及早给予肉毒抗毒血清，在起病后24小时内或瘫痪发生前注入最为有效。 ② 静脉或肌肉注入5万～8万U一次，必要时6小时，后重复注射。重者以上剂量加倍。 ③ 超过时间后抗毒血清效欠佳，需要对症支持治疗，待神经突触新芽形成和神经肌肉传导的重建，症状可渐好转。 2. 支持及对症治疗 ① 病初确诊或拟诊为本病时，及时行血气分析，监测呼吸功能。 ② 呼吸困难者给氧，必要时进行人工呼吸。 ③ 咽喉部有分泌物积聚时用吸引器吸出。 ④ 吞咽困难者用鼻饲或静脉给予营养。 ⑤ 发生肺炎等继发感染时给予适宜的抗菌药物。 再次提醒大家：爱美之心人皆有之，但不能付出生命的代价，总之，肉毒素不是不能打，是要找正规医生打正轨渠道来源的合适剂量的肉毒素。 更多的诊治经验需要大家对更多临床患者的随访和观察，关于抗毒血清的问题已在积极联系中，待后续消息…… 作者介绍： 赵桂宪，女，临床医学博士，2000年本科毕业于西安交通大学临床医学院。2008年博士毕业于福建医科大学后在复旦大学附属华山医院神经内科工作，长期工作于临床一线，擅长中枢神经系统脱髓鞘疾病的诊断和鉴别诊断及神经系统遗传病，同时进行多发性硬化（MS）的临床及科学研究。 研究生论文获2008年“第八届福建省自然科学优秀论文一等奖”。在2008年，赴加拿大温哥华UBC大学进行MS临床研究培训。以第一骨干参与一项中国-加拿大多发性硬化合作课题。目前主持国家自然基金（多发性硬化相关）课题1项。 欢迎投稿到小编邮箱： lixinhui@yxj.org.cn 来稿邮件主题为： 【投稿】医院+科室+姓名 小编微信：joybright555
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