腹壁穿刺的并发症

zongruifeng 2016-05-19

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一、穿刺方法与内脏损伤的关系

建立气腹过程中的第一盲穿(包括气腹针穿刺和套管锥穿刺)是腹壁穿刺过程中最容易发生并发症的环节。尽管有各种类型的“安全”方法和设备，但资料显示无论采用何种穿刺器械和方法，都有一定的并发症发生率。根据一些大系列的统计结果，大多数的术者仍乐于采用闭合法来建立气腹，Hasson法则主要用于有腹部手术史的患者。

(一)直接穿刺法

该法其实就是省略了Veress针穿刺的闭合法，优点是可缩短建立气腹的时问。方法：做脐部皮肤切口后，分离切口深面皮下组织直至筋膜，术者与助手各自提起脐两侧腹壁，腕关节旋转用力将套管锥直接刺入腹腔，拨除锥芯后经套管侧孔进气。此法目前仍有部分术者采用。

逻辑上讲，由于没有Veress针的保护性设置，该法应比闭合法更易损伤腹内脏器，且一旦发生损伤，其程度也应比Veress针造成的损伤更为严重。一项前瞻性的研究认为直接穿刺法与闭合法具有同样的安全性，可惜由于样本含量过小而缺乏说服力。

(二)开放法

此即著名的Hasson法，目的在于防止腹腔内粘连时Veress针盲穿引起的脏器损伤。方法是在预建立气腹的部位切开皮肤，分离腹壁组织后切开腹膜，以手指分离腹内粘连，然后置入并固定Hasson套管，经此向腹内充气完成气腹。理论上此法应该是非常安全的，但在Bonjer总结的一组12444例以开放法建立气腹行各类腹腔镜手术的报道中，仍有6例出现了内脏损伤。

最近也有使用开放法建立气腹时损伤腹膜后大血管的报道，但更多的作者还是认为开放法比直接法及闭合法要安全。开放法建立气腹的主要缺点是费时，术中还可能发生气体泄漏，当肥胖病人采用开放法建立气腹时切口要做得够大，影响了微创的效果。

(三)闭合法

为目前最广泛使用的方法，具体操作将在第十九章中加以介绍。闭合法的优点是安全省时，气腹的密闭性也很好。由于特有的弹簧安全装置，使用Veress针穿刺充气一般是相当安全的，穿刺损伤主要发生在使用套管锥做第一盲穿的过程中。Champault总结了l988年－l994年法国103852例各类腹腔镜手术中与腹壁穿刺有关的并发症。

在103852例手术共386784个戳孔中，发生穿刺出血218例次，其中115例次发生在第一戳孔。血管损伤47例，累及的血管包括腹主动脉、下腔静脉、肠系膜上静脉、髂静脉、腰静脉等。内脏损伤63例，伤及胃、十二指肠、空回肠、结肠、肝、脾、膀胱等脏器。

作者根据调查结果得出以下结论：

①术者的经验对腹膜后大血管损伤有重要影响，与内脏损伤也有一定的关系，但对腹壁穿刺部位出血无明显影响；

②第一穿刺占血管损伤的75％，占穿刺部位出血的50％；

③腹壁穿刺损伤与套管锥生产厂家及类型无关，穿刺部位出血以梭形锥比圆锥形锥更为多见。所谓的安全形套管锥并不能预防内脏和血管损伤。

二、气腹建立困难原因的判断

气腹建立困难在腹腔镜手术中并不少见，仅仅因此而中转开腹者亦不在少数。但开腹后的情况却可能迥然不同：有的个体腹内没有任何能够解释气腹建立困难的病理改变，有的则已存在因穿刺引起的内脏或血管损伤。如何判断气腹建立困难是手法不当还是腹内病变本身所致，显然具有实际意义。

在昆明总医院的8000余例腹腔镜手术中，均采用了闭合法建立气腹。阶段统计结果显示：早期由于未认识到真性注气困难这一危险因素，导致在随后的套管锥第一盲穿时损伤空肠及回肠各l例，在此后的病例中未再发生过腹壁穿刺引起的内脏和腹膜后血管损伤。

笔者判断气腹建立困难的原因有：

不论经何部位建立气腹(一般情况经脐上缘切口以Veress针穿刺充气，有腹部手术史者充气孔则选在距原切口5．0cm处)，正常的注气过程应表现为启动气腹机后，充气初始时的腹内压应在10 mmHg以下，腹内压随注气量的增加而逐步增高，最大注气速率至少可达到每分钟lL以上，前两项是最为重要的。属这类表现者说明腹内无粘连或虽有粘连但不影响满意气腹的建立。如初始腹内压超过10 mmHg，每分钟最大注气涑率在1L以下，少量注气即有明显的腹内压升高，则说明有充气困难。

发现充气困难时首先要排除麻醉因素造成的腹肌紧张或气瓶一气腹机一输气导管系统故障，若充气困难与这此因素无关，则充气困难的原因应为以下两者之一：

①假性充气困难。穿刺手法不当致气腹针误人大网膜、肝圆韧带、前腹壁等，但小幅调整气腹针的入腹深度或角度后仍可顺利注气，笔者称之为假性充气困难。缺乏经验的术者可能因此而中转开腹，但不致造成并发症。

②真性充气困难。气腹针经致密粘连穿入腹内脏器(如胃肠道等)或腹腔内，但因腹腔内脏与腹前壁之间形成广泛而致密的粘连(如腹部手术后或有结核性腹膜炎史者)，使气体在容积显著缩小的腹腔内难以膨胀，虽调整气腹针位置仍无法建立满意的气腹。笔者称之为真性充气困难，是终止腹腔镜手术的指证。

笔者认为：在掌握了判断真性充气困难与假性充气困难的标准后，使用正确轻柔的手法以闭合法来建立气腹是相当安全的，并且可以避免开放法在切开腹膜时对内脏的损伤。

三、建立气腹时应注意的几个问题

建立气腹过程中所发生的腹内脏器或腹膜后大血管损伤，就术者方面而言，最主要的原因是暴力穿刺，因此在建立气腹时轻柔的操作是非常重要的。

以下是建立气腹过程中应注意的几个问题：

①由于腹内粘连的不可预知性，故对每一例病人均应视为有腹内粘连的患者，在穿刺时给予高度的重视。

②气腹针由于有特设的保护性设置，即使误入腹内实质或空腔脏器，其后果也比套管锥直接致伤要轻得多，真正严重的后果往往是套管锥穿刺造成的，故不应使用直接穿刺法建立气腹。

③麻醉不佳、C02气瓶压粤不足或开关未打开、输气导管内有消毒液栓塞等原因造成的“充气困难”并不少见。

④对腹内无粘连者，以脐上或脐下缘途径注气均可，但由于肝圆韧带的存在，脐上缘途径更易出现假性充气困难。

⑤第一穿刺孔处的皮肤切口应稍大于套管锥的外径，便于套管锥能不受皮肤的阻挡而以更小的力量入腹。