曾辅民医案

曾辅民(1935—2009)，成都中医药大学副教授。勤求古训，思经求旨，博采众说。一贯崇尚仲景学说，认为中医临床的根基就在仲景理论。临床中学不离《伤寒》，用不离经方，偶尔辅以时方。万病不离乎六经，在六经辨证理论的指导下，擅以经方治疗疑难杂症，观脉察症，析机辨微，收到显著效果。尤其对经方针对病机之精微处、经方配伍的细微精神以及用药过程的剂量变化体悟深刻。擅用乌附、姜桂，药味精而剂量重，颇有经典火神派风格。本节病例主要出自《四川名家经方实验录》等。

    曾氏使用姜附的心得归纳如下：

    (1)运用指征：面白，舌淡有齿痕，舌面有津，畏寒肢厥，便溏或便溏便秘交替出现。

    (2)用量问题：应视病之轻重、阴寒程度决定用量。一般应从小量开始，确认辨证无误，药后无效或效微就加量，脾肾阳虚者每次加量20g左右。

    (3)姜附大剂量用后通常有两种情况：一是口苦舌燥，喜饮冷者，是温之太过，应停用，改用滋阴化阴之剂。二是药后出血、便泄、身痛、痰多、水肿等，是药量与阳虚阴盛之程度相吻，不要更改药物，继续加量效果最好，上述反应2-3日自愈。

    (4)煎煮时间：单用大剂量乌头或附子时先煎1小时，乌、附同用时先煎2小时，一般不用防风、蜜糖，只有解毒才用；黑豆只是用川乌时才加。用解毒药虽是万无一失的措施，但同时会影响疗效。附子、川乌、草乌30g以上，算为大剂量。蜂蜜和蜂糖都差不多，一般最后对入。

    1．舌疮——四逆汤加肉桂

    许某，女，32岁。舌痛3日，舌底前右侧边缘疮疡，呈圆形突起，0.5cm× o.5cm。影响咀嚼，口腔灼热，病灶处更甚，神倦懒言，语言不清，便溏，手足心热而难忍，偶有小便热痛，舌红有齿痕，舌面多津，脉细弱而数。此虚阳外越之舌痛，处方：

    附子40g(先煎)，干姜50g，炙甘草50g，肉桂15g(冲)。3剂。在门诊先与肉桂粉冲服少许，不到10分钟病人语言不清明显好转，手足心已不如前热。

    2周后复诊，述及服前药2日痛止，第3日病灶消除，手足心热消除。这几天又开始发热，眠差，予补肾填精、回阳之法续治而愈。

    原按：《黄帝内经》所谓“诸痛痒疮，皆属于心”，心，火也，即是说，一般论治疮疡从火立论，主用清热泻火或滋阴清热之法，可辨证选用导赤散、黄连阿胶汤等，这是无可厚非的。然需注意：火有虚实，不应只关注实火而忽略虚火。虚者不外阴盛阳虚，本例即属于后者。但舌、脉、症呈现阴虚之象，何以判为阳虚，虚阳外越之候呢?因其阳虚，肾精不足，脉不充而细，虚阳上越，浮阳郁结之处，阳气相对有余，故病灶处色红，舌红。辨证关键在于舌面津液之盈亏，如属阴虚，与舌面有津、便溏不符，因此详查症状，细审病机，主以回阳而收显效。

    点评：曾教授对虚阳外越之证颇有研究，认为虚阳外越与“戴阳”、“格阳”的病机、症侯相同，缘由肾阳衰微，阴盛于下（内），微弱阳气浮越于上(外)，是阳气浮越不得潜藏的一种症侯。

    《伤寒论》283条“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛，而复吐利”；317条“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之”；377条“呕而脉弱，小便复利，身有微热。见厥者难治，四逆汤主之”；389条“既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之”等条文，对应阳外越作了大量论述。可以说，病至此际危殆已现，不可不慎。

    但曾氏于几十年临床中发现，虚阳外越之候亦不像论中所言那样危殆。就危重而言，是重而不一定危，即虚阳浮越之侯是重症不一定是危症。此类病人在临床并不鲜见，随着寒凉药的误用泛用，以及冷饮、水果等冷物的过量摄入，此类病症大有增加趋势。

    临床中所见阴寒所致的虚火牙痛、虚火喉痹、口疮、失眠、眩晕、面部阵阵烘热、身体阵阵发热、手足心热、小便尿热、大便肛热、唇口红肿等都属于虚阳外越的范畴。如辨证不细，极易诊为阴虚有热，当此之际最需留意。辨证中易于混淆之处如下：

    （1)阴虚、阳虚都可以出现手足心热、身发阵热，脉都可细数。

    （2)阴虚、阳虚都可以出现腰部症状、头部症状。

    (3）阴虚、阳虚都可以出现大便干、小便热。

    (4）阴虚、阳虚都可以出现口干、失眠等。

    辨证关键在于一个“神”字。即阳虚病人定然“无神”，阴虚病人定然“有神”。这一点体现了郑钦安的观点。本例舌疮及下面4例均是虚阳外越之证，曾氏均以四逆汤加味取效。

    2．不寐——四逆汤加龟板、肉桂、砂仁

    蒋某，女，54岁。不寐有年，阴阳两虚。养心安神、滋阴潜阳之剂遍用不效。寝食几近于废，时觉上火之症状(如经常起口疮，常觉咽痛等)，自购中西成药清火之剂服用，近几日益觉难寐，虽寐亦浅并时间短(2—3小时)，手脚心热，身阵阵发热，便干，尿热，舌红有津，边有齿痕，脉沉细数。此虚阳外越之不寐也，以四逆汤加龟板、肉桂、砂仁治疗：

    附子60g(先煎)，干姜40g，龟板20g(先煎)，肉桂10g，砂仁25g，甘草20g。 5剂。

    二诊：入睡改善，可睡熟5小时，予原方加重附子、干姜用量：

    附子80g(先煎)，干姜60g，龟板20g(先煎)，肉桂10g，砂仁25g，甘草20go。5剂。

    三诊：药后已整夜睡眠香甜，余症若失，舌仍淡，脉沉已起，与温补之剂为丸，长服善后。

    原按：阳入于阴则寐，不寐证总的病机不出阳不入阴。然导致阳不入阴的原因又各不相同，或因于虚或因于阻隔。具体分析不外阴虚阳浮，相火无制；痰湿、痰血、水饮等病理产物阻滞不通；阴盛阳虚，逼迫虚阳外越不得内入。此例即属于虚阳外越之候。认证既准，方药中的，因此效如桴鼓。