保险律师实务||对重疾险索赔中“乘人之危”的认定

【要 点】

当投保时保险代理人往往会承诺只要确诊为重疾，保险公司就会赔偿。但在实际理赔过程中，被投保人才会发现在保险条款中存在较多的免责条款， 很难尽快获得全额赔偿，若被保险人在紧急的情况下同意保险公司“打折”赔偿的要求，保险公司提出“打折”赔偿要求的行为能否构成乘人之危。

【法律问题】 无效格式条款认定、保险责任范围认定

【法律条款】《保险法》第二条、第十六条、第十九条、第二十三条

　　基本案情

　　A公司为其员工购买了团体重疾险，在保险期间内，A公司员工王某患有慢性肾功能不全尿毒症，并确诊为重疾，即向保险公司申请理赔，保险公司以其带病投保为由，拒绝理赔。经王某委托保险律师介入理赔程序后，在其代理人经过多次协商、沟通，保险公司才同意以五折的赔偿款进行赔付，被保险人王某因治疗急需支付手术等各项费用，只好被迫与保险公司签订“打折”赔偿的协议。在赔偿协议上约定了保险公司赔付保险金后，被保险人放弃本保险单下索赔权益。被保险人王某获得“打折”的赔偿款后又起诉至人民法院，以保险公司乘人之危为由要求撤销“打折”赔偿协议，并全额赔付。

　　法院裁判

　　一审法院认定的事实及判决：人民法院在审理本案时认为，根据《保险法》第二条之规定，本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定中的可能发生的事故所造成的财产损失应当承担赔付保险金的法律责任，或者当被保险人死亡、伤残、病症以及达到合同约定的年龄、符合期限等条件时应承但给付保险金的法律责任。在本案中，原、被告双方就原告确诊为重大疾病的保险赔偿金额已达成理赔协议，理赔协议均由双方签字盖章，合法有效。原告主张签订该协议属于被迫签署的行为，但原告对其主张理由缺乏充分的证据证明，因此对其主张的理由不予支持，驳回了原告的诉讼请求。

　　二审法院认定的事实及判决：因王某不服一审判决，上诉于二审法院。二审法院在审理本案时认为，A公司为员工王某向保险公司进行投保，在投保时，保险公司就保险合同中的责任免除中条款内容，已向被保险人王某做过解释与说明，王某已知并予以确认。在该保险合同的特别批注中注明：保险人承担王某的一般性既往症，但在保险期间非初次确诊罹患保单约定的重大疾病，以及投保前患有慢性肾脏疾病，符合保险公司的免责条款。在此保险合同的基础上，保险公司与王某就理赔问题，经过双方自愿协商，达成了协议。王某所主张的其与保险公司签订“打折”的理赔协议，以保险公司乘人之危，显失公平为由，请求撤销理赔协议，二审法院认为与事实不符，对王某主张的理由不予支持，驳回了其上诉请求。

　　案件评析

　　一、对带病投保的认定

　　对于带病投保的情形，往往涉及到投保人是否履行如实告知的法定义务。在购买团体重疾险中，投保人以单位名义与保险人签订保险合同，在保险实务中，保险人一般不会对每位被保险人是否在投保前患有疾病情况进行调查、核实，这就存在了团体重疾险的如实告知义务与个人重疾险的如实告知义务较大区别。对于个人重疾险更为注重被保险人是否履行对既往病史的告知义务，而对于团体重疾险，保险人往往忽略了对此义务的要求，一旦出险，保险公司又往往以投保时被保险人未履行如实告知义务为由拒赔。在投保团体重疾险时，保险人往往没有要求投保人或被保险人对被保险人的既往病史进行如实告知，即使投保人履行了如实告知义务，也仅限于询问被保险人的范围。若保险人未要求投保人履行告知义务，也未要求被保险人履行告知义务，而以投保人、被保险人未履行如实告知义务为由拒绝赔付，则不符合《保险法》第十六条之规定的投保人未如实告知的保险人可以免除赔偿责任的情形。

　　二、对乘人之危的认定

　　民法中的乘人之危，是指行为人利用对方当事人的急迫需要或危难处境，迫使其作出违背本意而接受于其非常不利的条件的意思表示。在《合同法》第五十四条中，明确规定一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下订立的合同，受损害方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销。欺诈、胁迫、乘人之危这三种情形都违背了民法中的意思自治原则，权利受损一方可以在自知道权益受损后一年内主张变更或者撤销。但在司法实践中，对于能够证实是否属于这三种情形都难以举证，具体表现在一方获利，包括既得利益和预期利益的减少。权益受损的另一方当事人可以向人民法院主张变更或撤销，并按照自己真实意思表示履行合同并获取利益。

　　在保险实务中，一旦被保险人确诊为重疾，往往危及其生命，当向保险公司申请赔付时，保险公司以多种理由拒绝赔付，被保险人因治疗急需支付手术等各项费用情况下，只好被迫与保险公司签订保险人提出的“打折”赔偿协议。笔者认为在此情况下，保险公司所提出“打折”赔偿的要求符合民法规定的乘人之危要件，此行为构成了乘人之危。在实务中，保险公司往往会采取该行为以减少理赔款的支付。在一部讲述保险索赔的《造雨人》电影中，将保险人采用乘人之危的方式表现的淋漓尽致。

　　人民法院在对上述案件审理时，在一审中，人民法院认为本案属于保险责任范围，保险公司应当赔付保险金，但被保险人与保险公司达成协议，被保险人同意放弃部分索赔权，视为对自己权利的处置，赔偿协议合法有效，被保险人所主张保险人存在乘人之危之举证据不足而不予支持。在二审中，人民法院认为被保险人存在带病投保的行为，根据保险条款约定属于保险人的免责范围，保险人不存在乘人之危，进而维持了原判。笔者认为在审理本案中，一审人民法院认为本案属于保险责任范围，但未支持原告主张的被告存在乘人之危，理由是原告举证的证据不足，而二审人民法院认为本案不属于保险责任范围，保险公司存在免责事由，不存在乘人之危的行为。在重疾险理赔实务中，因投保人、被保险人往往在不熟悉 、不理解保险合同中免责条款或隐性免责条款情况下与保险人签订合同，当向保险公司申请赔付时，被保险人往往处于不利的地位，当被保险人提出“打折”赔偿的要求时，对于身患重疾的被保险人想要尽快获得赔偿而被迫放弃获取全额赔偿的权利，在这种情形下，被保险人与保险人签订的“打折”赔偿协议，保险人显然构成了乘人之危。

三、对重疾险索赔的应用 　　在重疾险索赔中，被保险人为尽快获取赔偿金，首先应当选择与保险人协商的方式解决，在协商中，主要解决的是赔偿金额多少的问题，被保险人若想尽快获取部分赔偿金就很可能要放弃一些权益。被保险人在达成赔偿协议获取部分赔偿金后，又以保险人存在乘人之危为由主张撤销赔偿协议，很可能会面临着本案尴尬的情形。若被保险人在非紧急的情况下，协商不成可以直接起诉人民法院。在审理重疾险案件中，保险合同的纠纷都是源于保险条款，对保险条款的理解不不同，判决的结果也可能不同。毕竟，对被保险人来说，时间就是生命!最大限度地保护被保险人的合法权益。

作者： 广东德纳律师事务所 胡廷梅律师(15986622991)，执业证号：14403200811789021，专业领域：保险法律业务;法律硕士，研究方向：保险法。