中医之淋证辨证论治

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　　中医之淋证辨证论治

　　2013-09-29 12:55阅读：2,975

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　　淋证是指小便频急，淋沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹，为诸淋的征候特征。

　　辨证分析:

　　1.膀胱湿热多食辛热肥甘之品，或嗜酒太过，酿成湿热，下注膀胱;或下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，发而为淋。若小便灼热刺痛者为热淋;若湿热蕴积，尿液受其煎熬，日积月累，尿中杂质结为砂石，则为石淋;若湿热蕴结于下，以致气化不利，无以分清泌浊，脂液随小便而去，小便如脂如膏，则为膏淋;若热盛伤络，迫血妄行，小便涩痛有血，则为血淋。

　　2.脾肾亏虚久淋不愈，湿热耗伤正气，或年老、久病体弱，以及劳累过度，房室不节，均可导致脾肾亏虚。脾虚则中气下陷，肾虚则下元不固，因而小便淋沥不已。如遇劳即发者，则为劳淋;中气不足，气虚下陷者，则为气淋;肾气亏虚，下无不固，不能制约脂液，脂液下泄，尿液浑浊，则为膏淋;肾阴亏虚，虚火扰络，尿中夹血，则为血淋。

　　3.肝郁气滞恼怒伤肝，气滞不宣，气郁化火，或气火郁于下焦，影响膀胱的气化，则少腹作胀，小便艰涩而痛，余沥不尽，而发为气淋，此属气淋之实证;中气下陷所致气淋，是气淋的虚证。所以《医宗必读》指出：“气淋有虚实之分。”

　　综上所述，可见淋证病在膀胱和肾，且与肝脾有关。其病机主要是湿热蕴结下焦，导致膀胱气化不利。《金匾要略五脏风寒积聚病脉证并治》认为是“热在下焦”，《丹溪心法淋》说“淋有五，皆属乎热”，其所论皆偏于热证、实证一面，而忽视了虚的方面。《景岳全书淋浊》则在叙述“淋之初病，则无不由乎热剧”的同时，提出“淋久不止”有“中气下陷”及“命门不固”的转变。说明淋证初起多属湿热蕴结膀优，若病延日久，热郁伤阴，湿遏

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　　阳气，或明伤及气，则可导致脾肾两虚，膀胱气化无权，因而病证可由实转虚，虚实夹杂。

　　实则清利，虚则补益，是治疗淋证的基本原则。实证以膀胱湿热为主者，治宜清热利湿;以热灼血络为主者，治宜凉血止血;以砂石结聚为主者，治宜通淋排石;以气滞不利为主者，治宜利气疏导。虚证以脾虚为主者，治宜健脾益气;以肾虚为主者，治宜补虚益肾。

　　淋证的治法，古有忌汗、忌补之说，如《金匾要略》说：“淋家不可发汗”，《丹溪心法》说：“最不可用补气之药，气得补而愈胀，血得补而愈涩，热得补而愈盛”。验之临床实际，未必都是如此。淋证往往有畏寒发热，此并非外邪袭表，而是湿热熏蒸，邪正相搏所致，发汗解表，自非所宜。因淋证多属膀胱有热，阴液常感不足，而辛散发表，用之不当，不仅不能退热，反而有劫伤营阴之弊。若淋证确由外感诱发，或淋家新感外邪，症见恶寒、发热、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛者，仍可适当配合运用辛凉解表发汗之剂。因淋证为膀胱有热、阴液不足，即使感受寒邪，亦容易化热，故避免辛温之品。至于淋证忌补之说，是指实热之证而言，诸如牌虚中气下陷、肾虚下元不固，自当运用健脾益气、补肾固涩等法治之，不必有所禁忌。

　　1.热淋

　　症状：小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热，口苦，呕恶，或有腰痛拒按，或有大便秘结，苔黄腻，脉滑数。

　　治法：清热利湿通淋。

　　方药：八正散。 本方的功效是清热泻火，利水通淋。其中木通、车前子、 扁蓄、瞿麦、滑石通淋利湿，大黄、山桅、甘草梢清热泻火。若大便秘结，腹胀者，可重用生大黄，并加枳实以通腑泄热;若伴见寒热、口苦、呕恶者，可合用小柴胡汤以和解少阳;若湿热伤明者，去大黄，加生地、知母、白茅根以养阴清热;若热毒弥漫三焦，入营入血，又当急则治标，用黄连解毒汤合五味消毒饮，以清热泻火解毒。

　　2.石淋

　　症状：尿中时夹砂石，小便艰涩，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹绞痛难忍，尿中带血，舌红，苔薄黄，脉弦或带数。若痛久砂石不去，可伴见面色少华，精神萎顿，少气乏力，舌淡边有齿印，脉细而弱;或腰腹隐痛，手足心热，舌红少苦，脉细带数。

　　治法：清热利湿，通淋排石。

　　方药：石韦散。方中石韦、冬葵子、瞿麦、滑石、车前子大部分是利水通淋药物，其清热作用不及八正散，故只用于石淋，在应用时须加金钱草、海金沙、鸡内金等以加强排石消坚的作用。若腰腹绞痛者，可加芍药，配甘草以缓急止痛;若见尿中带血，可加小蓟草、生地、藕节以凉血止血;若兼有发热，可加蒲公英、黄柏、大黄以清热泻火。石淋日久，证见虚实夹杂，当标本兼顾，气血亏虚者，宜二神散合八珍汤;阴液耗伤者，宜六味地黄丸合石韦散;肾阳不足者，宜金匮肾气丸合石韦散。

　　3.气淋

　　症状：实证表现为小便涩滞，淋沥不宣，少腹满痛，苔薄白，脉多沉弦。虚证表现为少腹坠胀，尿有余沥，面色白，舌质淡，脉虚细无力。

　　治法：实证宜利气疏导，虚证宜补中益气。

　　方药：实证用沉香散，虚证用补中益气汤。沉香散中沉香、橘皮利气，当归、白芍柔肝，甘草清热，石韦、滑石、冬葵子、王不留行利尿通淋。胸闷胁胀者，可加青皮、乌药、小茴香以疏通肝气;日久气滞血瘀者，可加红花、赤芍、牛膝以活血行瘀。补中益气汤用以补益中气。若兼血虚肾亏者，可用八珍汤倍茯苓加杜仲、枸杞、怀牛膝，以益气养血，脾肾双补。

　　4.血淋

　　症状：实证表现为小便热涩刺痛，尿色深红;或夹有血块，疼痛满急加剧;或见心烦，苔黄，脉滑数。虚证表现为尿色淡红，尿痛涩滞不显著，腰酸膝软，神疲乏力，舌淡红，脉细数。

　　治法：实证宜清热通淋，凉血止血;虚证宜滋阴清热，补虚止血。

　　方药：实证用小蓟饮子;虚证用知柏地黄丸。小蓟饮子方中小蓟草、生地、蒲黄、藕节凉血止血，小蓟草可重用至30g，生地以鲜者为宜;木通、竹叶降心火、利小便;桅子清泄三焦之火;滑石利水通淋;当归引血归经;生甘草梢泻火和营止痛;若血多痛甚者，可另吞参三七、琥珀粉，以化瘀通淋止血。知柏地黄丸滋阴清热，亦可加旱莲草、阿胶、小蓟草等以补虚止血。

　　5.膏淋

　　症状：实证表现为小便浑浊如米泔水，置之沉淀如絮状，上有浮油如脂，或夹有凝块，或混有血液，尿道热涩疼痛，舌红，苔黄腻，脉虚数。虚证表现为病久不已，反复发作，淋出如脂，涩痛反见减轻，但形体日渐消瘦，头昏无力，腰酸膝软，舌淡，苔腻，脉细弱无力。

　　治法：实证宜清热利湿，分清泄浊;虚证宜补虚固涩。

　　方药：实证用程氏萆解分清饮;虚证用膏淋汤。程氏萆解分清饮中萆解、菖蒲清利湿浊;黄柏、车前子清热利湿，白术、茯苓健脾除湿;莲子心、丹参清心活血通络，使清浊分，湿热去，络脉通，脂液重归其道。若少腹胀，尿涩不畅者，加乌药、青皮;小便挟血者，加小蓟草、藕节、茅根。膏淋汤中党参、山药补脾，地黄、芡实滋肾，龙骨、牡蛎、白芍固涩脂液。若脾肾两虚，中气下陷，肾失固涩者，可用补中益气汤合七味都气丸益气升陷、滋肾固涩。

　　6.劳淋

　　症状：小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，腰酸膝软，神疲乏力，舌质淡，脉虚弱。

　　治法：健脾益肾。

　　方药：无比山药丸。本方有健脾利湿，益肾固涩之功。其中山药、茯苓、泽泻健脾利湿，熟地、山茱萸、巴戟天、菟丝子、杜仲、牛膝、五味子、肉苁蓉、赤石脂益肾固涩。若脾虚气陷，症见少腹坠胀、小便点滴而出者，可合补中益气汤同用，以益气升陷;若肾阴亏虚，症见面色潮红、五心烦热、舌质红、脉细数者，可合知柏地黄丸同用，以滋阴降火;若肾阳虚衰，症见面色少华、畏寒怯冷、四肢欠温、舌淡苦薄白、脉沉细者，可合右归丸以温补肾阳，或用鹿角粉3g，分2次吞服。

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