中医内科学——淋证

一、概念

多因肾虚，膀胱湿热，气化失司，水道不利所致小便频急，淋沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为主要表现的一类病证。（尿频、尿急、尿痛）

二、病因病机

1、膀胱湿热

2、脾肾亏虚

3、肝气郁滞

三、诊断要点

1、病史

女性多发，尤其是婚育龄妇女，每因劳累、情志变化、感受外邪而发。

2、临床表现

小便频急、淋沥涩痛、小腹拘急、腰部酸痛为各种淋证的主症，病久或反复发作者，常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲乏无力等证。

3、相关检查

尿常规、尿细菌培养、X线腹部摄片、肾盂造影、膀胱镜等。

四、鉴别诊断

1、与癃闭鉴别

相同点：均有小便量少，排尿困难。

不同点：癃闭无尿痛，每日排尿总量少于正常，甚至无尿。淋证尿频而痛，每日排尿总量多正常。

2、与尿血鉴别

相同点：均有小便出血、尿色红赤，甚至溺出纯血的症状。

不同点：尿血多无疼痛之感，或有轻微的胀痛或热痛。血淋小便滴沥而疼痛难忍。

3、与尿浊鉴别

相同点：均有小便小便浑浊，白如泔浆。

不同点：尿浊排尿时无疼痛滞涩感。膏淋小便滴沥而疼痛难忍。

4、淋证各型的鉴别

相同点：均有小便频急、淋沥涩痛、小腹拘急、腰部酸痛。

不同点：

（1）热淋：起病多急骤，或伴有发热、小便赤热，溲时灼痛。

（2）石淋：以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。

（3）气淋：小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。

（4）血淋：溺血而痛。

（5）膏淋：淋证而见小便浑浊如米泔水或滑腻如脂膏。

（6）劳淋：久淋，小便淋沥不已，遇劳即发。

五、辨证要点

1.辨明淋证类别

2.审察证候虚实

初起或在急性发作阶段属实，病在膀胱。久病多虚，病在脾肾。

3.注意标本缓急

正气为本，邪气为标。

病因为本，证候为标。

六、治疗原则

基本原则：实则清利，虚则补益。

七、分证论治

石淋

主症：尿中时夹砂石，小便艰涩，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹绞痛难忍，尿中带血。兼见面色少华，精神萎顿，少气乏力，或腰酸隐痛，手足心热。舌质红，苔薄黄；或舌质淡边有齿印；或舌质红，少苔。脉弦或带数，或细弱，或细数。

治法：清热利湿，通淋排石。

方药：石苇散。

石苇、冬葵子、瞿麦、滑石、车前子——清热利湿，通淋排石。

气淋

主症：实证表现为小便涩滞，淋沥不宣；虚证表现为尿有余沥。兼见实证少腹满痛；虚证少腹坠胀；面色晄白。舌质淡，苔薄白。脉沉弦；虚细无力。

治法：实证宜利气疏导；虚证宜补中益气。

方药：实证用沉香散；虚证用补中益气汤。

沉香、橘皮——利气；

当归、白芍——柔肝；

甘草——清热；

石苇、滑石、冬葵子、王不留行——利尿通淋。

补中益气汤 ——补益中气。

血淋

主症：实证表现为小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急加剧；虚证表现为尿色淡红，尿痛涩滞不显者。实证兼见心烦；虚证见腰酸膝软，神疲乏力。舌质淡红，苔黄；舌红少苔，脉滑细或细数。

治法：实证宜清热通淋，凉血止血；虚证宜滋阴清热，补虚止血。

方药：实证用小蓟饮子；虚证用知柏地黄丸。

小蓟、生地、蒲黄、藕节——凉血止血；

木通、竹叶——降心火、利小便；

栀子——清泄三焦之火；

滑石——利水通淋；

当归——引血归经；

生甘草梢——泻火而能走达茎中以止痛。

知柏地黄丸——滋阴清热。

膏淋

主症：实证表现为小便浑浊如米泔，置之沉淀如絮状，上 有浮油如 脂，或夹有凝块，又混有血液。虚证表现为病久不已，反复发作，淋出如脂。 实证可兼见尿道热涩疼痛，虚证涩痛反见减轻，但形体日渐消瘦，头昏乏力， 腰酸膝软。舌质红， 苔黄腻；舌质淡，苔腻。脉濡数或细弱无力。

治法：实证直清热利湿，分清泄浊；虚证宜补虚固涩。

方药：实证用程氏萆薢分清饮加减：

萆薢、菖蒲——清利湿浊；

黄柏、车前子——清热利湿；

白术、茯苓——健脾除湿；

莲子心、丹参——清心活血通络。

虚证用膏淋汤：

党参、山药——补脾；

地黄、芡实——滋肾；

龙骨、牡蛎、白芍——固涩脂液。

劳淋

主症：小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发。兼见腰酸膝软，神疲乏力。舌质淡，脉虚

弱。

治法：健脾益肾。

方药：无比山药丸。

山药、茯苓、泽泻——健脾利湿；

熟地、山茱萸、巴戟天、菟丝子、杜仲、牛膝、五味子、苁蓉、赤石脂——益肾固涩。