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银屑病的宏观与微观辨证应用探讨 李元文1，王京军2，孙占学1，张丰川1 （1北京中医药大学东方医院皮肤科，北京 100078；2北京市门头沟区中医医院内科，北京 102300） 摘要：文章对银屑病宏观上的证候和皮损组织病理上的微观表现进行了系统的阐述，同时从表皮细胞的五行辨证、真皮血管辨证、宏观与微观辨证论治银屑意义等方面进行论述，笔者通过临床真实病例介绍宏观与微观辨证相结合的治疗方式，认为银屑病的微观辨证是中医宏观辨证的有益补充，通过观察微观状态，可进一步强化中医对病理机制的认识。 关键词：银屑病；宏观；微观；辨证论治 基金资助：国家中医药管理局“十二五”重点专科建设项目 Discussion on application of macroscopic and microscopic syndrome differentiation in discriminating psoriasis LI Yuan-wen1, WANG Jing-jun2, SUN Zhan-xue1, ZHANG Feng-chuan1 ( 1Dermatological Department, Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100078, China; 2Department of Internal Medicine, Traditional Chinese Medicine Hospital of Mentougou District, Beijing 102300, China ) Abstract:This paper discussed the relationship between macroscopic syndrome and microscopic manifestations of skin pathology of psoriasis, and expounded the treatment based on syndrome differentiation from the corresponding relations between the five elements of epidermis, dermis and blood vessel, macroscopic and microscopic. The therapy of combination of macroscopic and microscopic syndrome differentiation was introduced in the form of real cases in clinic, and it was thought that microscopic syndrome differentiation was the useful supplement for macroscopic syndrome differentiation in discriminating psoriasis, and the understanding of pathogenesis of traditional Chinese medicine might be strengthened by observing microscopic structure of the skin of psoriasis. Key words: Psoriasis; Macroscopic; Microscopic; Treatment based on syndrome differentiation Funding: National Key Discipline of TCM during the ‘Twelfth Five-year’ Plan Period of State Administration of Traditional Chinese Medicine 银屑病，又称“牛皮癣”，是一种常见的慢性复发性炎性皮肤病。其治疗困难，病程迁延，是皮肤科中最顽固的疾病之一。本病的临床特点是皮肤出现红色丘疹、斑块，上覆多层银白色鳞屑，中医文献中称为“白疕”“松皮癣”等。白疕因其“肤如疹疥，色白而痒，搔起白皮”而得名。中医中药治疗该病有一定的优势，治疗成功的个案更是屡有报道。笔者继承中医传统宏观辨证方式，借助现代医学微观研究手段，采用宏观与微观辨证相结合方式治疗银屑病，取得了一定的临床疗效，总结如下。 银屑病在临床上虽有进行期、消退期及静止期之不同，但从皮肤的宏观表现上，其基本损害主要是红斑、鳞屑，自觉症状主要是瘙痒和干燥。在传统的中医辨证理论体系中，红斑主要是血热引起，鳞屑主要是血燥引起。因而，银屑病从血论治者居多。从血论治方法简单，容易掌握。对应于进行期、消退期和静止期的不同表现，一般符合中医的血热内蕴证、血虚风燥证和气血瘀滞证。而对应关节型和红皮脓疱性银屑病为较少见的特殊型银屑病，其病位亦在血分，为湿毒蕴阻血分证和火毒炽盛，灼伤营血证等症候[1]。 1 血热内蕴证 证候：皮疹多呈点滴状，发展迅速，颜色鲜红，层层银屑，瘙痒剧烈，抓之血露；伴口干舌燥，咽喉疼痛，心烦易怒，大便干燥，小便黄赤；舌质红，苔薄黄，脉弦滑或数。组织病理表现：表皮细胞角化过度，角化不全，表皮轻度增生肥厚，可见kogoj海绵状脓疱和munro微脓肿，真皮乳头毛细血管扩张、充血，可见血管外红细胞。治法：清热凉血，解毒消斑。方药：犀角地黄汤加减。犀角改用羚羊角粉。咽喉肿痛者，加板蓝根、山豆根、玄参；因感冒诱发者，加金银花、连翘；大便秘结者，加生大黄。 2 血虚风燥证 证候：病程较久，皮疹多呈斑片状，颜色淡红，鳞屑减少，干燥皲裂；自觉瘙痒，伴口咽干燥；舌质淡红，苔少，脉沉细。组织病理表现：表皮细胞角化过度伴角化不全，颗粒层减少或变薄，棘层增厚，表皮突下延，真皮浅层血管迂曲扩张，真皮浅层血管周围炎细胞浸润。治法：养血滋阴，润肤息风。方药：当归饮子加减。脾虚者，加白术、茯苓；风盛瘙痒明显者，加白鲜皮、刺蒺藜、全蝎。 3 气血瘀滞证 证候：皮损反复不愈，皮疹多呈斑块状，鳞屑较厚，颜色暗红；舌质紫暗有瘀点、瘀斑，脉涩或细缓。组织病理表现：表皮细胞角化过度明显，伴角化不全，棘层增厚，表皮突下延，真皮浅层血管迂曲扩张明显，真皮浅层血管周围炎细胞浸润。治法：活血化瘀，解毒通络。方药：桃红四物汤加减。病程日久，反复不愈者，加土茯苓、白花蛇舌草、全蝎、蜈蚣；皮损肥厚色暗者，加三棱、莪术；月经色暗，经前加重者，加益母草、泽兰。 4 湿毒蕴阻血分证 证候：皮损多发生在腋窝、腹股沟等皱褶部位，红斑糜烂，痂屑黏厚，瘙痒剧烈；或掌跖红斑、脓疱、脱皮；或伴关节酸痛、肿胀、下肢沉重；舌质红，苔黄腻，脉滑。组织病理表现：角化不全，表皮内有大的海绵状脓疱，内有较多的中性粒细胞，表皮突延长，真皮上部血管扩张充血，周围有单核细胞浸润；关节初期表现为滑膜的渗出性和细胞浸润性炎症，滑膜下小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润；关节晚期表现为滑膜组织增厚，形成许多绒毛状突起，突向关节腔和浸入软骨或软骨下骨质。治法：清利湿热，解毒通络。方药：萆薢渗湿汤加减。脓疱泛发者，加蒲公英、紫花地丁、半枝莲；关节肿痛明显者，加羌活、独活、秦艽、忍冬藤；瘙痒剧烈者，加白鲜皮、地肤子。 5 火毒炽盛，灼伤营血证 证候：全身皮肤潮红、肿胀、灼热痒痛，大量脱皮，或有密集小脓疱；伴壮热、口渴、头痛、畏寒，大便干燥，小便黄赤；舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数。组织病理表现：角化过度伴角化不全，颗粒层减少或消失，棘层肥厚，表皮突延长，kogoj海绵状脓疱和munro微脓肿明显，真皮乳头毛细血管扩张显著，可见炎细胞移入表皮，周围有较多的炎细胞浸润。治法：清热泻火，凉血解毒。方药：清瘟败毒饮加减。寒战高热者，加生玳瑁；大量脱皮，口干唇燥者，加玄参、天花粉、石斛；大便秘结者，加生大黄。 根据现代医学对银屑病的分期以及名老中医治疗经验，寻常型银屑病的治疗也可分为两个阶段，急性期，血热毒盛，治宜清热凉血解毒；慢性期，血虚血瘀血燥，治宜养血活血润燥，兼以解毒[2]。从卫气营血辨证角度，银屑病的急性期发作过程是一个由气入血的过程，根据叶天士血分证治宜“凉血散血”的理论，在银屑病的急性期就宜加用活血化瘀的药物，如赵炳南等[3]在其经验方白疕1号中应用紫草根、赤芍、丹参、鸡血藤凉血活血。慢性期病久入络，治疗时更宜注重活血化瘀。所以活血化瘀法是银屑病的治疗的一个重要方法。其次，毒邪也是银屑病发病的原因之一，急性期，热盛毒盛，治宜清热解毒；慢性期，热邪减退，风、燥、湿邪郁久化毒成瘀，治宜活血化瘀，兼以解毒。如名医张作舟治疗银屑病不论新久，习用蒲公英、板蓝根、蚤休、白花蛇舌草清热解毒。所以解毒法亦是治疗银屑病的重要方法。再次，银屑病慢性期迁延日久，病久入络，治疗需用通络散邪之法，名老中医多用虫类搜风通络透邪，如名医孙步云之“天地虫方”用白僵蚕、土鳖虫、乌梢蛇。所以慢性期可适当加用虫类药物。另一方面，银屑病慢性期，血虚血燥，应适当在养血润燥的基础上，加用益气养阴的药物，如黄芪、西洋参等，以加强养血力量。 特殊型银屑病的治疗，以张志礼为代表[4]。关节病型银屑病，急性期为风湿毒热所致，治宜凉血解毒为主，佐以清热除湿、通利关节；缓解期多为寒湿痹阻或肝肾阴虚，治宜滋补肝肾，温经通络，此时多用天仙藤、鸡血藤、络石藤等藤类通利关节药物，乌蛇、全蝎等祛风通络药物。脓疱型银屑病急性期为毒热炽盛，气血两燔，治宜清热凉血，解毒除湿；后期气阴两伤，余热未尽，治宜凉血护阴，养阴益气，清解余毒。欧阳恒提出治疗时应以高热为主症，按温病辨证，并注意扶正护阴，益气养胃。临床上按正邪消长的不同，分三期论治。高热危笃期，治宜清热泻火；发热缓解期，治宜清解余毒、益气养阴；稳定恢复期，治宜助养胃阴。红皮病型银屑病，急性期毒热炽盛，郁火流窜，入于营血，治宜清营解毒，凉血护阴，药物多用生玳瑁、羚羊角粉等清热凉血药物；后期热势减退，阴液亏耗，气阴两伤，肌肤失养，治宜养血滋阴润燥，清解余毒[5]。 表皮细胞由外到内分别是角质层、透明层、颗粒层、棘细胞层和基底细胞层5层，按照中医学的对应关系，表皮细胞的5层可对应中医的五行，从而对应中医的五脏。具体而论，角质层对应五行中的木，归肝脏；透明层对应五行中的火，归心脏；颗粒层对应五行中的土，归脾脏；棘细胞层对应五行中的金，归肺脏；基底细胞对应五行中的水，归肾脏。由于表皮细胞中棘细胞层最厚，所以中医学中有肺主皮毛之说。银屑病的微观病理变化常表现为角化不全和棘细胞肥厚，应归咎于肝血不足和肺气虚弱的基本病理变化。肝血不足则血虚风燥，引起白屑累累、瘙痒等临床表现。肺气虚弱，则气虚血瘀，瘀血阻滞常有血不归经、血管扩张等表现。因此，银屑病的形成，不论具体的原因是受到何种病邪的侵袭，但肝血和肺气的不足是最基本的病理改变。在治疗上，虽然按照中医宏观辨证方法常用清热凉血解毒等方法，但不从气血的角度去解决问题，往往达不到治疗的效果。笔者在临床上常应用滋阴养血和益气活血的药物与宏观辨证治论合用，收到了意想不到的疗效。常用药物有生黄芪、天冬、麦冬、当归、鸡血藤、何首乌、女贞子等 [6]。 真皮血管变化可以反映银屑病的基本病理变化，真皮乳头层血管扩张明显者，血热瘀阻愈重；血管周围淋巴细胞浸润明显者，毒热明显[6]。治疗时，加强清热凉血解毒功效，方药可酌情选用黄连、黄芩、水牛角、玄参、栀子、金银花、连翘、蒲公英、麦冬、白茅根、天花粉、土茯苓、白花蛇舌草等。 银屑病的微观辨证是中医宏观辨证的有益补充，通过观察微观状态，我们进一步强化了中医的病理机制的认识。如宏观上我们可以看到皮肤的红斑，中医的认识是由血热引起，微观上我们可以看到真皮乳头有扩张的毛细血管，因而在中医辨证上强调了血热瘀阻是最基本的病理，宏观上我们看到了红斑上有多层银白色鳞屑，中医辨证是血虚风燥，而微观上可见角化不全并可见munro微脓肿，则可辨证为热毒蕴滞，热盛生风[7]。 典型病例 患者某，男，18岁。主因“全身皮疹4个月，加重1周”于2010年3月19日收入我科。患者4个月前无明显诱因全身散在出现红斑、脱屑，1周前病情继续加重，伴有高热，最高体温40℃，来京就诊。入院症见：周身皮肤瘙痒，皮肤胀痛，口干喜饮，发热，无恶寒，纳差，眠差，小便调，大便2日未行。查体：体温：37.6℃，一般情况可，颈部及腹股沟可触及浅表淋巴结肿大，咽红充血，双扁桃体Ⅱ度肿大，头皮覆盖较厚鳞屑，面部及四肢躯干皮肤潮红，干燥，上覆大量细碎鳞屑；舌质红，苔黄腻，脉滑。查血常规：WBC 19.90×109/L，NEUT 81.6%，LYM 15.8%。皮肤组织病理：角化不全，表皮内有大的海绵状脓疱，内有较多的中性粒细胞，表皮突延长，真皮上部血管扩张充血，周围有单核细胞浸润。入院中医诊断：白疕，湿毒蕴阻血分；西医诊断：银屑病（红皮病型）；上呼吸道感染。治疗方法：清热凉血解毒，润燥通腑。治疗方药：羚羊角粉（分冲）0.3g，生地黄15g，牡丹皮15g，赤芍15g，丹参15g，玄参15g，银花30g，连翘10g，竹叶10g，泽泻10g，生薏仁30g，茯苓15g，生石膏（先煎）20g，知母15g，生甘草6g，板蓝根15g，牛蒡子10g，生白术15g，生大黄（后下）3g，水煎服，日1剂。治疗2周后，患者皮肤不痒，皮肤颜色正常，无鳞屑，扁桃体不大，患者出院。门诊复诊时，考虑湿热毒邪逐渐消退，阴伤明显，同时顾护脾胃以其扶正，中药法以凉血解毒，滋阴润燥，佐以健脾，方药以生地黄15g，牡丹皮15g，赤芍15g，丹参15g，玄参15g，银花30g，连翘10g，生薏仁30g，茯苓15g，麦冬10g，石斛15g，生甘草6g，牛蒡子10g，生白术15g，生黄芪6g，焦三仙30g，水煎服，日1剂 ，4周后痊愈，返校上学。 银屑病的辨证论治包含了丰富的中医学内容，将其用于临床诊治疗效显著。相信随着中医学的发展和中西医的相互融合，中医辨证治疗银屑病的方法将更加规范和有效。 参 考 文 献 [1] 李曰庆.中医外科学.北京:中国中医药出版社,2002:183-186 [2] 于晓飞,吴秀艳,徐雯洁,等.寻常型银屑病常见证候分布特点的现代文献研究.中华中医药杂志,2012,27(4):1008-1011 [3] 赵炳南,张志礼.简明中医皮肤病学.北京:中国展望出版社, 1983:200-204 [4] 安家丰,张芃.张志礼皮肤病医案选粹.北京:人民卫生出版社, 1994:161-178 [5] 孙占学,王京军,李元文,等.当代名医治疗银屑病临床用药经验分析.北京中医药大学学报(中医临床版),2011,18(1):27-30 [6] 李元文.银屑病的辩证论治.中国全科医学,2005,8(12): [7] 孙占学,姚荣,李元文.中西医治疗银屑病优劣比较.中医临床研究,2010,7(2):5-7 （收稿日期：2015年1月20日） 通讯作者：孙占学，北京市丰台区方庄芳星园一区六号北京中医药大学东方医院皮肤科，邮编：100078，电话：010-67689767，E-mail：sunzhanxue@163.com |
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