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看来，有必要再谈谈厥阴病乌梅丸方证和方义的一些本质问题。这还需从伤寒“六经”和六经病证的本质概念说起。 伤寒“六经”到底是什么?窃以为，乃机体六个层次的“功能态”（而非“结构态”）而已。此“功能态”中既包含脏腑、经络之能态，而又涵“六气”（太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴）气化之能态，多维立体而互有联系。六个功能态无病时以生理状态运行，个体于通常状态下是感觉不到的；而有病时则分别以病理状态存在，即表现为六经病之证候。 那么，六经病证的实质是什么？窃以为，就是上述六个层次“立体功能态”的病理状态，是既相互独立又有联系的六类系统性病证；每类病证既可因外感引发，又可因内伤导致，既包含本属脏腑经络或本气气化的病理表现，又可波及其他相关脏腑及部位（如厥阴病又可波及心和胃肠）；各个系统病证之间因个体不同而无一定的传变顺序，但于特定个体又有传变规律。 那么，厥阴经的本质又是什么？厥阴者，肝与心包也；厥阴者，两阴交尽也。厥阴为罢极之本，阴尽阳生（复），虽为阴脏（腑），然皆内寓相火（生生之气），阴中涵阳，阳发阴濡，体阴用阳，互为生生，互为抱负，方是一团生理和气，此乃厥阴本质。 如病至厥阴，则平衡打破，阴阳失和，邪正交争，而成寒热虚实错杂、阴阳不相接续之证。此乃厥阴病特点，那么，伤寒厥阴病乌梅丸证的本质机转是什么？ 要明白这个问题，需要从《伤寒论·厥阴病篇》中的三段条文入手，这三段条文分别是： 326条云：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。” 337条云：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。” 338条云：“伤寒，脉微而厥，至七八日，肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主下利。” 326条是厥阴病提纲，点明了厥阴病的一些普遍症候，如消渴、气上冲心、心中疼热、吐蛔、下利等。需要指出的是，于厥阴病而言，这些症候并非皆绝对出现，亦并非皆同时出现，而有时会在共同病机背景下以其他形式表现出来。尤其是吐蛔之症，如因蛔而痛、因蛔而厥，则定是厥阴病，如仅吐蛔而无胁脘疼痛等症者，则显非厥阴病矣。 337条指出“厥”的表现和核心病机。“厥”的主要表现是手足逆冷，而核心病机就是“阴阳气不相顺接”。但这里需要指出的是，“厥”是厥阴病之重症，然不一定是厥阴病的必见之候，有者可有，有者则无，如厥阴病提纲中就未见矣；“阴阳气不相顺接”亦非唯厥阴病一家之核心病机，但凡厥者，其机则皆如此耳。然少阴之厥，乃阳微阳脱而不与阴气相接，或阴盛阳微而两不相接；而厥阴之厥，一般情况下为邪结而气机阻遏致阴阳气不相顺接也。 338条主要论述了脏厥和蛔厥在具体症候上的区别，引出了厥阴病主方乌梅丸。在这里需要指出的是，不论是脏厥还是蛔厥，皆因邪结而致阴阳气不相顺接，故皆为厥阴病之属。唯脏厥者，乃阴寒结于内脏而致阴阳不接；而蛔厥者，乃因脏寒（主指胃肠有寒）复有蛔虫攻扰而致阴阳不接矣。 根据厥阴本质和厥阴病特点，结合三条经文之内涵和乌梅丸之方构，就可梳理勾勒出厥阴病乌梅丸证的本质机转是，邪气感传或直中厥阴之位，和厥阴本身之阴寒互结，又和厥阴相火及阴尽阳复之气相激相荡，而成寒热虚实错杂、体内“阴阳气不相接续”之态，然以阴寒结滞（阴结）、寒多热少为主要病性特点。 条文中：消渴者，一来因于邪结至阴之位而气化不畅、阴气失布，二来因于郁热烁津；阴寒邪气和厥阴相火、阳复之气勃结而相激相荡，逆冲则觉气上撞心、心中疼热、“其人躁无暂安时”；饥而不欲食者，郁热消谷则饥，脾阳本伤加之木不疏土则不欲食；病至厥阴，本有脾胃有损且木不疏土之患，下之则更伤中阳而摄运失司，故“下之利不止”；另外，寒热错杂，难分难解，常攻于下，则见久利之症；阴阳不接，内外不交，气血不通，不充于脉，不煦于外，则脉微而厥、手足逆冷或肤冷矣；邪正相激相荡而蛔不堪其扰、或蛔避肠胃之寒趋胆腑之温而上入其膈，则或烦、或气机更为闭阻以致剧痛而厥，乃为蛔厥；正气时欲驱蛔以出，故常借“蛔闻食臭出”之机而成呕吐之势，则有“食则吐蛔”、“得食而呕”、“其人常自吐蛔”之状。 但这里需要提出的是，判定厥阴病乌梅丸证的根本依据应该是该证的核心病理机转，而非唯以一定的症候症状来靠定。因为相同的病理机转于不同的患体、甚而同一患体但不同的时空状态下，会产生不同的症候症状；而相同的症候症状于不同患体、不同病证中赖以产生的病理机转也是不一样的。症候症状的不确定性由此可见一斑，而不考证内在病机脉络，唯以症候症状的拼凑来认定方证，看来不完全靠谱，起码有走偏之时矣。 乌梅丸本仲师为厥阴蛔厥之证而创设，然一方既出，即和厥阴病机之本质神合幽通，故后世即以为厥阴病之主方焉。 乌梅丸由乌梅三百枚、细辛六两、干姜十两、黄连十六两、当归四两、炮附子六两、蜀椒四两、桂枝六两、人参六两、黄柏六两组成。 方中乌梅酸入厥阴，《本经》云其“下气、除热烦满，安心，止肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，蚀恶肉。”可见乌梅不仅酸平和肝，生津止渴，安蛔止泻，且可开结通痹、启发生机，又可下气、除烦、安神，还可引诸药潜入厥阴之郁结，以防药邪格拒，于厥阴之病机、之症候非常的恰，作为主药主将自是当之无愧、当仁不让； 细辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝大辛大热之队，乃仲师时常倚重之品，驱阴寒、化阴结、开阳郁、通经络、止闭痛、回厥逆，尤其细辛、蜀椒二药味辣性烈，破阴通阳之功殊胜，又有杀蛔之效，故此大队药组为此方之重，反映了仲师以破阴通阳为主的施治谋略，也证明了厥阴病机以“阴结”为病机之主要矛盾； 黄连、黄柏二黄显然是相对应的一组，寒清苦降清郁热，针对相火郁热的一面，然此药组相对而言，较为势单力薄，表明仲师以二黄清泄郁热为辅，也印证了相火郁热为病机之次要矛盾也。另外，二黄苦寒之组，和前面大队辛温之部，辛开苦降，寒温相荡，相反相成，对立统一，共凑开结通郁之功； 人参、当归则显为养正之组。病至厥阴，定有正虚之机，唯程度之别。人参补益气阴，伍干姜养中气、温中阳、防木贼、保生化，乃仲师顾中培土之遣；当归养血活血，配乌梅养肝阴、补肝体、复肝用、蓄生机，为仲师扶持厥阴本经之用。人参干姜合当归乌梅，补益阴阳气血，一来养正气以助祛邪之力，二来预防大开大通伤及无辜；三来，体现了仲师保护木土“生生之气”“生生之机”之深谋远虑矣。 以米饭、白蜜甘养之品作丸，不仅养胃气、和诸药，又可作制蛔之诱饵。 （具体于治蛔，本方则以酸退蛔，以辛伏蛔，以苦下蛔。） 可见，乌梅丸中药对药组主要针对的是厥阴病之病机因素，而非一定的单一症候症状。另外，一个症状的产生，多不是单一的病理因素所导致，而往往是复合因素的结果，如心烦一症，于厥阴乌梅丸证中，就不是“郁热扰神” 单一因素所致，也可以是阴浊干清、阳郁不通所致，更可以是正邪相激、寒热相荡所致。故心烦非黄连一味所能消除，而黄连非唯心烦一症而设。症候症状的消除主要建立在方中药构、药组、药对之间协同作用而瓦解病理机转的基础之上，而绝非药症之间一对一的机械关系，如附子非唯疼痛，桂枝非唯气冲，而久利就不是黄连黄柏二味所能解决，等等。脱离方构、药组、药对的动态协同、对立统一以及病证内在的病理机转，而单独提取并论证一两味药物的单一功效，已经脱离了中医思想和方药尤其是经方精髓矣。 由于乌梅丸入厥阴之经驱阴寒、化阴结、清郁热、开阳郁、通经络、止闭痛、回厥逆，故除蛔痛、蛔厥之证外，凡厥阴之位以及相关之处如心胸、胁下、季肋深处、膈下、脘腹、小（少）腹、会阴、冲脉血室等部、四肢宗筋汇聚之处以及头颅巅顶等处，因外感或内伤而成阴寒（伏寒）固结、阳郁不通、阴阳不接、内外不交、气血闭（痹）阻，复加郁热由生、寒热错杂、寒热激荡、逆上攻下之机而致慢性疑难痼疾甚而癥瘕积聚癌瘤者，不论内外妇儿，不论有无痛、厥、寒、热、烦、渴、利、吐、呕、蛔等系列症状并见，皆可以乌梅丸方化合加减以治之，临床运用非常广泛。 另外，由于厥阴乃阴尽阳生、阴极阳复之位，故为阴阖阳开、生机萌发之枢（少阳为三阳之枢，少阴为三阴之枢，而厥阴应为阴中出阳之枢亦即阴阳之枢），如厥阴之位阴结阳郁，则阴阳枢机不利、开阖失司、生机不畅而诸证生焉，而乌梅丸可调厥阴之枢、利开阖之机、畅生发之气。故有医者从阴阳开阖枢学术之角度，运用乌梅丸广泛辨治各科疾患。 至于厥阴病他证和变证，如阴结郁极而发、阳复太过、热深厥深之白虎承气之证、郁热腐败气血致痈脓、便脓血之候、阴盛而阳复无力致厥之四逆证、血虚寒厥之当归四逆证、以及郁热上蒸为咽喉痛、唾脓血又阴寒下沉为泄利不止之麻黄升麻汤证、还有厥阴阴浊上逆且犯胃之吴茱萸汤证等者，则和上述厥阴常规病机有异，宜另当别论矣。 由厥阴病乌梅丸方证和方义的本质解读，应该可以领会到经方的重要精髓之一，就是“方机对应观”，关键就是一个“机”——病机、证机、方机。举一反三，不仅乌梅丸“方和机”如此，其他经方亦如此焉。经方的方证对应，应该是方机（方构的整体功效机制）和证机的对应，而绝不是方中药品和症状罗列的对应。 经方学术理论和临床运用，不应该误入歧途。 |
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