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今日有位朋友问我这样的问题：“为什么真武汤不加桂枝，而仲景凡水、饮、痰几乎都有桂枝”。 一开始我反应是少陰篇中的316原文，我在思考过程中，想到了太阳篇中亦有“真武汤”，毕竟只是两条原文，篇幅较少，就好好整理一翻，全面点拿出来解读，让大家都参考参考好了。
同是真武汤，为什么在“太阳病”与“少陰病”两篇中都出现，在很多初学者的眼里，太阳病属表实，少陰病属里虚，二者明显“相反”的病，是不可能用同一个方的。其实本人认为不是这样子理解伤寒论的“病”字的。在既往的文章中提及过，有关六经病的分类，其实可以简单理解为：患者口头表达的身体不适。
所以，条文82：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。 太阳病：代表的只是患者有发热、寒冷不适，更形象地说就是，有一个患者过来找医生看病，医生问：“你有什么不舒服啊？”，患者：“我一时冷，一时热，很不舒服”。这个时候，医生的想法就是：嗯，恶寒发热，表证也，常见于太阳病，我就先用汗法、解表。 但之后呢？ 发汗，汗出不解，其人仍发热：帮这个病人发汗，发汗后病情没有好，他仍然有发热不适。那就说明他不是表证，不能用汗法来治疗。 那怎么治疗呢？当然就是问清楚病情，辩证清楚再用药！ 医生就继续问了：“你除了发热，还有什么不舒服？” 患者说：“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者”。 心下悸：可能是“水邪、阳虚”； 头眩：可能是“水邪、阳虚”； 身瞤动：可能是“水邪、阳虚”； 振振欲擗地者：可能是“水邪、阳虚”； 很多的临床症状都说明了此病可能是“水邪、阳虚”引起的，临床上很多病都不能说百分之百是这个病，但学过统计学的朋友应该知道，差异少于5%的，就代表无差异了。（0.05的p值通常被认为是可接受错误的边界水平）。现在这个病人的症状可以说与“真武汤证”的相似度超过95%，所以原文后面说“真武汤主之”。 条文82是从“发热，伴或不伴畏寒”为出发点引出的真武汤证，重在告诫学者们注意鉴别：不是全部发热畏寒不适的病人都是用汗法。那么纯正的“真武汤证”是属于哪个篇章呢？ 答案是：少陰病。
上面都提及了“水邪、阳虚”，在此条文中更进一步了描述了“水邪、阳虚”的里证表现： “腹痛，四肢疼痛，自下利”是阳虚的表现，亦有可能兼水邪； “小便不利，四肢沉重”是水邪的表现，亦有可能兼阳虚； “少陰病”代表的是患者一进来诊室就诊，医生大概得知此病人是里证，多数是脏腑病。 “二三日不已，至四五日”，说明病情稍长，很可能就是里证。 综合上述临床表现得知：方用“真武汤”。 而临床上用方用药多数要“具体问题具体分析”，病人有可能咳，小便不一定不通，也有可能呕吐，即原文的“其人或咳，或小便利，或下利，或呕者”。就是真武汤加减，所以原文316后面还有一段加减法：
讲解了真武汤证，现在回到该学友的问题：“为什么真武汤不加桂枝，而仲景凡水、饮、痰几乎都有桂枝”。 其实当时我第一反应想回答她的一句是：“就是因为真武汤证不需要桂枝，它需要的是附子”。后来想了想，还是要站在她的角度，好好解释一翻。 临床上，真武汤是可以加桂枝，如果临床上病人的症状是兼有“金匮-水气病”的证，就加用桂枝。只是在原文中，仲景医圣不能将所有方药的加减方法全部列举出来，也不可能列举临床上所有的病例。所以，在理论上，只能在太阳篇中讲解“纯正的太阳病”，少陰篇中讲“纯正的少陰病”，水气病篇中讲解“纯正的水气病”。而，在临床上，就需要医者先理解各种“纯正的病证”，再结合临床证状，将“纯正的病证”加减，再方药之间加减。 理论中，原文82和316都没有“水气病”的证，即“纯正的真武汤证”没有用到“桂枝”的地方，所以就不加桂枝，也不加麻黄，也不用黄芪，真武汤证用“附子、茯苓”等药才对证。 我建议学友也可以试试这样思考，水气病中为什么有的方加“附子”，有的为什么加“麻黄”，有的为什么加“桂枝”，有的方却不用“附子、麻黄或桂枝”。 所以，其实在本人对伤寒论的理解程度上，要回答“为什么真武汤不加桂枝”，就相当于要我回答“一加一为什么等于二，为什么不能等于三？”。（题外话：其实“一加一等于二”也是可以证明出来的）
以上为本人见解，仅供理论参考。 若有疑问之处， |
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来自： 潘大夫PDF > 《中医类－伤寒论、金匮、温病、圆运动》
