2016 年ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南要点更新：新型心衰治疗药物

2016 年 5 月，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）、美国心衰协会（HFSA）对 2013 版心衰管理指南进行了更新，将血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）以及心衰治疗药物伊伐布雷定纳入治疗推荐。

对于射血分数降低的心衰患者临床心衰阶段的治疗推荐如下：

1. Ⅰ 类推荐：对于射血分数降低的慢性心衰患者（HFrEF），推荐使用肾素-血管紧张素系统抑制剂 ACEI（A 级证据）或者 ARB（A 级证据）或者 ARNI（A 级证据）联合循证医学指导的β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，以减少发病率与死亡率。

ACEI 及 ARB 类药物可有效降低 HFrEF 患者的发病率与死亡率。既往随机对照试验说明两种药物可以使心衰患者获益，ACEI 类药物对轻、中、重度心衰患者都有作用，而 ARB 类药物更适用于不耐受 ACEI 的患者。

ARNI 类药物是血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂，随机对照试验已证明其对心衰治疗有效。

2. Ⅰ 类推荐：对于目前或曾经有症状的慢性 HFrEF 患者，推荐使用 ACEI（A 级证据），以减少发病率与死亡率。

ACEI 可导致血管性水肿，发生率小于 1%，但在黑人及妇女中发生更为频繁。在低血压、肾功能不全或血钾升高（>5.0 mEq/L）的患者中应用尤需谨慎。

虽然用 ARNI 类药物替代 ACEI 更为优越，但对于不适用 ARNI 类药物的患者，指南仍强烈建议使用 ACEI 。

3. Ⅰ 类推荐：对于目前或曾经有症状的慢性 HFrEF 患者，如因咳嗽或者血管性水肿无法耐受 ACEI，推荐使用 ARB 类药物，以降低发病率与死亡率。

ARB 类药物适用于无法耐受 ACEI 的患者，但是目前并没有针对 ARNI 与 ARB 类药物的对照研究，所以对于不适合使用 ACEI 或者 ARNI 药物的患者，指南建议使用 ARB 类药物。

4. Ⅰ 类推荐：对于 NYHAⅡ级或Ⅲ级有症状的慢性 HFrEF患者，如能耐受 ACEI 或者 ARB ，推荐使用 ARNI 替代治疗（B-R 级证据），以进一步降低发病率与死亡率。

对于中重度心衰患者，ACEI 可以延缓心衰进程、减少入院治疗时间、降低心衰死亡率等。对于轻中度心衰且无法耐受 ACEI 的患者，ARB 可作为替代治疗。

而研究中，轻中度心衰患者使用依那普利及 ARNI（沙库巴曲 / 缬沙坦，200 mg，每日两次）的住院时间及死亡率均较单用依那普利的患者明显下降。

最近 ARNI 被批准用于症状性 HFrEF 的治疗，并有取代 ACEI 或 ARBs 的趋势。随着临床实践的增加也将为最佳剂量、耐受性、心衰合用药物的调整等方面提供更多信息。

5. Ⅲ 类推荐（危害）：ARNI 不应与 ACEI 同时使用，或者在 ACEI 服用至少 36 小时后使用。（B-R 级证据）

6. Ⅲ 类推荐（危害）：ARNI 不应用于有血管性水肿病史的患者。（C-EO 级证据）

7. Ⅱa 类推荐：对于经常规治疗的 NYHAⅡ～Ⅲ级且 LVEF ≤ 35%的有症状慢性HFrEF 患者，在应用最大耐受剂量的β受体阻滞剂后静息窦性心率 ≥70 次 / 分，推荐应用伊伐布雷定（B-R 级证据）以降低其心衰住院风险。

伊伐布雷定为一种新型可选择性阻断窦房结 If 电流的药物，可降低心率。

一项随机对照试验证明伊伐布雷定可有效减少心血管死亡事件及住院治疗时间，但目前伊伐布雷定的最佳剂量也需要更多研究。

本次指南的更新亮点在于 ARNI 类药物及伊伐布雷定的推荐，后者为心衰治疗提供了更多选择，随着药物试验与临床实践的不断积累，将为心衰患者提供更多的治疗方法和希望。