【CHFS 2016】杨杰孚：2016欧美心衰诊疗指南十大亮点

11月18日，在第七届心力衰竭论坛（CHFS 2016）开幕式会场的学术演讲中，北杨杰孚教授对2016年欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/美国心衰学会（HFSA）更新的心力衰竭（简称心衰）诊疗指南，进行了亮点解读，本篇内容为上半部分'心衰诊治十大亮点'。

1推荐应用新的流程来诊断非急性状态下的心衰

ESC指南推荐的这种新流程主要基于疾病的临床评估（病史、体格检查和静息心电图）、循环利钠肽和经胸超声心动图评估。而非急性心衰的诊断流程（图1）中，利钠肽水平NT-proBNP≥125pg/mL，BNP≥35pg/mL为新增内容。

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图1

同时，指南中指出排除心衰的BNP切点水平，用于急性或非急性心衰的阴性预测值相似且偏高（0.94-0.98），而阳性预测值偏低[非急性心衰（0.66-0.67），急性心衰（0.44-0.57）]。因此，强调BNP的切点水平（NT-proBNP≥125pg/mL，BNP≥35pg/mL）推荐用于排除心衰，而非确诊心衰。

2推荐在疑诊或已确诊的心衰患者中，进行经胸超声心动图

可评估心肌的结构和功能，且检测左室射血分数（LVEF）。同时，指南将心衰分成最新3类：射血分数下降的心衰（HFrEF LVEF<40%），射血分数中间值的心衰（hfmref lvef="" 40%~49%），射血分数保留的心衰（hfpef="">

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图2

3治疗引发心衰的原发病

为预防或延缓心衰发生，延长寿命，推荐：治疗高血压；在冠心病或冠心病高危人群中应用他汀；在无症状的左室功能不全患者中应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；在无症状的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用β受体阻滞剂。

4有症状的HFrEF患者药物选择及治疗流程

推荐联合ACEI[如不能耐受ACEI则选用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）]、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA）治疗；接受上述治疗后仍持续有症状者，推荐将ACEI替换为血管紧张素脑啡肽酶抑制剂（ARNI）Sacubitril/缬沙坦复方制剂；在有充血症状和体征的心衰患者，推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量。

ARNI：LCZ696，是一种盐复合物的新型药物，可同时抑制脑啡肽酶，阻断AT₁受体^1-3。

（1）ESC指南推荐

欧洲心衰诊治指南中HFrEF的治疗流程（图3）：

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图3

ACEI、β受体阻滞剂、MRA在症状性（NYHA II-IV级）HFrEF患者中的推荐：

除β受体阻滞剂外，ACEI也被推荐应用于症状性HFrEF患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险（Ⅰ，A）；

除ACEI外，β受体阻滞剂也被推荐应用于稳定、症状性HFrEF患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险（Ⅰ，A）；

对于经ACEI和β受体阻滞剂治疗后仍有临床症状的HFrEF患者，推荐使用MRA，以减少心衰住院和死亡风险（Ⅰ，A）。

同时，指南指出对于HFrEF患者，β受体阻滞剂与ACEI，应不分先后，同时启动。ACEI、MRA、β受体阻滞剂可提高患者的生存率，推荐用于所有HFrEF患者的治疗；根据患者的临床状况酌情使用利尿剂；ACEI和β受体阻滞剂可互补，患者一经确诊为HFrEF，即可开始联用ACEI与β受体阻滞剂；无证据支持在ACEI之前起始β受体阻滞剂治疗。因此，两者应不分先后，同时启动。

另外，指南中推荐利尿剂、LCZ696、伊伐布雷定可用于治疗特定的症状性HFrEF患者（图4）：

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图4

（2）ACC/AHA/HFSA指南关于心衰新型治疗药物的更新

2016年5月20日，ACC/AHA/HFSA指南更新同样推荐LCZ696及伊伐布雷定用于HFrEF患者的治疗。

●LCZ696：对于慢性HFrEF患者，推荐给予下列肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI、ARB、ARNI）联合基于证据的β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率（Ⅰ）；对于NYHA II或III级，能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HFrEF患者，推荐以ARNI替代ACEI或ARB，以进一步降低发病率和死亡率（Ⅰ）；ARNI不应与ACEI同时使用，在从ACEI转换为ARNI时，距离ACEI最后一次用药时间至少间隔36h；ARNI不应用于有血管性水肿病史的患者。

●伊伐布雷定：对于已经遵循指南进行治疗的有症状的、慢性稳定性HFrEF患者（NYHA II或III级，LVEF≤35%），在已经接受最大耐受剂量的β受体阻滞剂治疗的情况下，窦性节律且心率≥70bpm时，应用伊伐布雷定治疗可减少心衰住院风险（IIa）。

5埋藏式除颤器（ICD）

二级预防：发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者；一级预防：优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35%的心衰患者，推荐植入ICD；不推荐在心梗后40天内植入ICD，因为此时机不改善预后。

6心脏再同步化治疗（CRT）

最优化药物治疗3个月以上，仍有症状且LVEF≤35%、窦性心律、QRS波群宽度≥130ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐CRT，以改善症状并降低死亡率。QRS波群宽度<130>

指南对心衰患者植入CRT的推荐（一）（图5）：

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图5

指南对心衰患者植入CRT的推荐（二）（图6）：

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图6

7疑诊为急性心衰的患者

应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间；在起病初始阶段，如果患者存在心源性休克和/或通气障碍，需尽早提供循环支持和/或通气支持。

8治疗引发心衰的合并症

迅速识别合并威胁生命的临床情况和（或）易感因素（简写为CHAMP），并给予指南推荐的流程处理，如急性冠脉综合征（acute Coronary syndrome）、高血压急症（Hypertension emergency）、心律失常（Arrhythmia）、急性机械并发症（acute Mechanical cause）、急性肺栓塞（acute Pulmonary embolism）。

9及早判断，选择最优化治疗策略

在急性心衰早期阶段，选择何种最优化治疗策略需基于临床特征的评估，如是否存在充血和外周低灌注。谨记低灌注不是低血压的同义词，但低灌注往往伴随低血压。

10多学科护理和管理体系

推荐在多学科护理和管理体系中协作收治心衰患者，以降低心衰的住院率和死亡率。

专家简介

杨杰孚，北心脏中心主任、主任医师、教授、博士生导师，中央保健委员会专家组成员。中华医学会心血管病分会常委，心衰学组组长；中华医学会心电生理和起搏分会副主委，药物治疗组组长；中国医师学会心血管病分会常委；中国老年保健研究会老年心血管病分会副会长。获中国医师奖、中央保健委突出贡献奖、中华医学奖及其它奖项共10余项。主持制定行业指南，参与全国高等院校教材编写。主编《心脏病药物治疗学》及《心脏急诊》等专著4部；国内外发表学术论文80多篇。

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编辑 潘欢┆美编 王春涛┆制版 田新芳