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2021 ESC心衰指南首次将SGLT-2i纳入了HFrEF治疗的标准治疗方案，在HFrEF药物治疗领域迈出了关键性一步！ 在过去30多年，心衰领域发生了翻天覆地的变化，给患者的治疗带来了更多选择，也显著降低了射血分数降低心衰（HFrEF）患者住院率并提高了其生存率， 但是在目前的金三角治疗方案下，心衰患者仍有较高残余风险，心衰治疗效果亟待提升。 结合近年来的临床研究进展，2021年欧洲心脏病学会（ESC）心衰指南在2016年版的基础之上更新了药物治疗部分，并于2021年6月29日在ESC-心衰协会（HFA）联合会议上重磅发布。此次新指南要点更新如下： 1、简化HFrEF治疗路径，推荐尽早联合使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）和钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂（SGLT-2i）； HFrEF治疗药物入驻“新成员”！ 对于HFrEF患者的治疗管理，2021 ESC心衰指南给出了简易的流程图（图1），并提出应尽早启动ACEI/ ARNI、β受体阻滞剂、MRA和SGLT-2i来降低心衰死亡率（I，A）（图2）。 其中心衰的药物治疗由原来的“金三角”——ACEI/ ARNI、β受体阻滞剂、MRA，改为“新四联”——ACEI/ ARNI、β受体阻滞剂、MRA和SGLT-2i 。 图1：新指南推荐的HFrEF治疗简易流程 图2：新指南推荐所有HFrEF均应使用的基石药物 这一国际权威心衰指南首次将SGLT-2i列为心衰治疗的基石用药。并对于HFrEF患者，应尽早联用包括SGLT-2i在内的有循证证据的药物（图3）。 图3：急性心衰住院患者出院前和出院后早期随访治疗推荐 值得注意的是，目前SGLT-2i种类较多，而此次新指南明确推荐应优先选择达格列净和恩格列净。此推荐主要源于DAPA-HF研究和EMPEROR-Reduced研究坚实的循证医学证据。 此外，新指南还纳入了一些其他新型抗心衰药物，对接受标准心衰治疗仍有心衰恶化的心功能II-IV患者，可考虑加用可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂（维利西呱）减少心血管死亡率或心衰再住院率（IIb，B）；Omecamtiv mecarbil目前尚未获批，但是未来在HFrEF中的应用也值得期待。 HFmrEF治疗复杂？ 来看新指南的药物推荐！ 新指南首次将射血分数中间型心衰（HFmrEF）更改为射血分数轻度降低心衰（HFmrEF），以便更好地定义这类患者。 HFmrEF作为一种特殊的心衰表型，处于HFpEF和HFrEF之间的“灰色区域”，混杂多种疾病状态。既往HFmrEF的药物治疗并无明确推荐，2016 ESC心衰指南建议应将治疗重点放在缓解症状和改善生活质量上（图4）。 图4：新指南对HFmrEF的治疗药物推荐 急性心衰新分类有更新，需对症下药！ 急性心衰是由多种病因引起的急性临床综合征，表现为心衰症状和体征迅速发生或急性加重，常危及生命，通常需要紧急入院、并立即进行医疗干预。而对急性心衰患者的准确评估是给予规范治疗的前提。 新指南对急性心衰的分型进行了全面的更新，从病因、发病机制、起病情况、临床表现、主要血流动力学异常以及治疗方案等方面将其分为急性失代偿性心衰、急性肺水肿、孤立性右室衰竭和心源性休克四大类（图5）： 图5：新指南对急性心衰的新分类 糖尿病合并心衰的治疗推荐 在基于患者临床特征的治疗推荐方面，新指南重点涉及了QRS时程和形态、病因、节律、瓣膜病和合并症（糖尿病、缺铁或电解质异常等）多个方面。 其中糖尿病是心衰发生的独立危险因素。研究显示糖尿病患者心衰患病率是普通人群的4倍，而且合并糖尿病的心衰患者的心衰住院、全因死亡和心血管死亡率更高。目前不同降糖药物对心衰的影响不同，因此在降糖药物的选择应个体化。对此，新指南建议（图6）： 对于合并心血管事件风险的2型糖尿病（T2DM）患者，推荐使用SGLT-2i以减少心衰住院率、主要心血管事件发生率、终末期肾病和心血管死亡风险（I，A）。 图6：新指南基于糖尿病的药物治疗推荐 总结 基于心衰药物新的循证证据，2021 ESC指南对此进行了更新。SGLT-2i首次写入权威指南并被列为HFrEF患者的基石用药，而且指南明确提出应尽早使用。 在糖尿病合并心衰的治疗推荐方面，指南提出对于合并心血管事件风险的T2DM患者，推荐使用SGLT-2i来减少心肾事件风险。SGLT-2i的加入，使HFrEF患者的治疗更加完善，开启了心衰治疗“新四联”时代。 2021 ESC心衰指南全文预计将于9月正式发表，敬请期待！ 此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场 |
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