这两类心衰，只有SGLT

8月25日，欧洲心脏病学会（ESC）更新了2021年ESC急性和慢性心衰诊治指南。

工作组指出，自2021年以来，在心衰诊治领域又公布了10多项随机对照研究结果，这些研究应该改变患者的管理，因此，在下一个完整指南公布以前，有必要对指南进行更新。

ESC此次主要更新的内容涉及：慢性心衰中射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）、急性心衰、合并症和心衰预防三大方面。

慢性心衰：HFmrEF、HFpEF均建议用SGLT-2i

关于慢性心衰，2021年ESC指南没有关于在HFmrEF患者和HFpEF患者中使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）的建议，因为当时还没有在这两类心衰患者中进行试验。

之后，EMPEROR-Preserved、DELIVER等研究证实，在上述两类心衰患者中，达格列净和恩格列净等SGLT-2i也有明确的心血管获益。

基于此，工作组建议：

1.对于HFmrEF患者，建议使用SGLT-2i（包括达格列净和恩格列净），以降低心衰住院或心血管死亡风险（Ⅰ，A）。

如下图所示，HFmrEF患者只有两类药是Ⅰ类推荐，即水钠潴留时使用利尿剂和SGLT-2i。其他三类药为Ⅱb类推荐。

2.对于HFpEF患者，建议使用SGLT-2i（包括达格列净和恩格列净），以降低心衰住院或心血管死亡风险（Ⅰ，A）。

HFpEF患者也只有两类药是Ⅰ类推荐，即水钠潴留时使用利尿剂和SGLT-2i。

工作组强调，在做出建议时，重点关注的是研究的主要终点。这意味着，对于大多数心衰研究，有效的治疗可降低首次心衰住院或心血管死亡的风险，但并不意味着这两个组分均减少了。

另外，与2021年指南一致的是，工作组没有指定NT-proBNP的治疗阈值，但在指南的心衰诊断流程中，利钠肽浓度升高通常隐含在该诊断中。

在2021年指南中，对于HFmrEF患者，工作组建议可考虑使用在射血分数降低的心衰（HFrEF）患者中为Ⅰ类证据的治疗，但属于弱推荐（Ⅱb，C）。这是基于并非专门针对HFmrEF患者的临床试验的亚组分析结果，包括在总体终点事件上结果呈中性的试验。

对于HFpEF患者，工作组没有推荐ACEI/ARB，盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），这几类药物的临床试验均未能达到其主要终点。

工作组还讨论了将“HFpEF”这一术语更改为“射血分数正常的心衰（HFnEF）”以及HFnEF的左室射血分数阈值，最终决定保留“HFpEF”一词，将术语的任何进一步更改留待下一个ESC心衰指南去考虑。

急性心衰：出院前后强化启动和快速调整口服药

根据STRONG-HF研究的结果，工作组建议：

在急性心衰患者出院前和出院后6周随访期间，建议采用强化策略来启动和快速调整循证口服药物治疗，以降低心衰再住院或死亡风险（Ⅰ，B）。

工作组强调，在出院后随访期间，应特别注意充血的症状和体征、血压、心率、血浆NT-proBNP水平、血钾水平、估算肾小球滤过率。因为这些因素与患者预后有关，可能提示患者需要进一步改变治疗。

慢性肾脏病伴2型糖尿病：建议用SGLT-2i和非奈利酮

基于DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY及一项包含DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY、CREDENCE、SCORED研究的Meta分析结果，专家组建议：

1.对于2型糖尿病合并慢性肾脏病的患者，建议使用SGLT2i（包括达格列净和恩格列净），以降低心衰住院或心血管死亡风险（Ⅰ，A）。

基于FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD研究以及一项针对这两项研究13026例患者的个体水平汇总分析结果，专家组建议：

2.对于2型糖尿病合并慢性肾脏病的患者，建议使用非奈利酮，以降低心衰住院或心血管死亡风险（Ⅰ，A）。

缺铁：HFmrEF和HFrEF患者如有症状，建议静脉补铁

基于IRONMAN研究及相关Meta分析结果，工作组建议：

1.对于缺铁的症状性HFmrEF患者和HFrEF患者，建议静脉补铁，以减轻心衰症状以及改善生活质量（Ⅰ，A）。

2.对于缺铁的症状性HFmrEF患者和HFrEF患者，应考虑静脉补充去甲麦芽糖铁、羧基麦芽糖铁，以降低心衰住院风险（Ⅱa，A）。