 2022年4月2日，美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心力衰竭学会（ACC/AHA/HFSA）联合发布《2022 ACC/AHA/HFSA心力衰竭（简称“心衰”）管理指南》（以下简称“新指南”），新指南取代了《2013 ACC/AHA/HFSA心衰管理指南》和在其基础上更新的《2017 ACC/AHA/HFSA心衰管理指南》，旨在为临床医生提供以患者为中心的建议，以预防、诊断和管理心衰患者。下面一起来看看新指南有哪些更新内容吧！ 1、心衰的阶段定义和标准，以更好指导临床医生对心衰诊疗
注：BNP：B型利钠肽；CKD：慢性肾病；CVD：心血管疾病；GDMT：指南指导的药物治疗。 2、对于心衰的分类有了新定义，增加了 射血分数改善的心衰（HFimpEF）的概念 对于C期和D期的心衰，新指南根据左心室射血分数值（LVEF）将其分为4类，如下： 射血分数降低的心衰（HFrEF）：患者LVEF≤40%； 射血分数保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%并伴左室充盈压力增加； 射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）：LVEF在41%~49%，伴左室充盈压力增加； 射血分数改善的心衰（HFimpEF）：既往LVEF≤40%，后提升至＞40% 3、对于C期心衰患者治疗策略更新 新指南建议心衰C期患者应进行多学科团队管理，以同时促进非药物干预（自我管理、限制钠摄入、运动训练和心脏康复）和GDMT。对于存在液体猪留的患者，推荐使用利尿剂，优先使用祥利尿剂。 1）HFrEF 新指南推荐HFrEF患者应尽早开启“新四联”模式：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）。 新指南建议四种药物均以低剂量起始，强调尽快给予多机制联合治疗，并在完成GDMT后尽快滴定至最大耐受剂量或目标剂量以改善预后。指南以A级证据对ARNI做出了一类推荐，ARNI地位由此进一步提升，成为肾素-血管紧张素抑制剂（RASi）中的首选药物；SGLT2i地位得到巩固，穷实了其作为心衰治疗一线用药的基石。 心率是预测心衰患者预后的一个强有力指标。对于有症状（NYHA II~III级）稳定的慢性HFrEF（LVEF为35%）患者，在接受GDMT的基础上，包括最大耐受剂量的β受体阻滞剂，但仍处于窦性心律（静息时心率为≥70bpm），伊伐布雷定有助于减少心衰住院和心血管死亡。 对于有症状的HFrEF患者（或不能耐受GDMT的患者），地高辛可能被认为可以减少HF的住院率（推荐类别为IIb）。 对于HFrEF患者，钙通道阻滞剂、IC类抗心律失常药物及决奈达隆、噻唑烷二酮类药物、非甾体类消炎药、二肽基肽酶4抑制剂增加心衰恶化的风险。 2）HFimpEF 尽管GDMT可改善HFrEF的症状、功能和LVEF，使其恢复为HFimpEF。但是大部分患者的左室功能障碍和结构异常并未完全好转，因此HFimpEF不仅应长期坚持GDMT，还需不断优化，以保持病情稳定，防止复发和恶化。 3） HFmrEF 新指南提出，HFmrEF对药物的治疗反应与HFrEF相似，因此HFrEF治疗药物可用于HFmrEF。 4）HFpEF 新指南在HFpEF中对SGLT2i为2a类推荐，ARNI/ARB、MRA均为2b类推荐。 4、十大要点更新，可为临床医生提供诊疗指导 1）针对HFrEF的患者，目前GDMT仍然是4联药物包括肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂（ARNI/ACEI/ARB）、β-受体阻滞剂、MRA和SGLT2i。 2）HFmrEF的心衰患者中SGLT2i有助于减少心衰住院率和心血管死亡率（推荐类别为IIa）。该人群中应用ARNI、ACEI、ARB、MRA和β受体阻滞剂等药物新指南提出了较弱的建议（推荐类别为IIb类）。 3）在HFpEF合并高血压的患者根据临床指南控制血压到目标值以防止发病（推荐类别为I类）。在HFpEF患者中，SGLT2i有助于减少心衰住院和心血管死亡率（推荐类别为IIa类），房颤的管理有用的（推荐类别为IIa类）；ARNI、MRA、ARB可能被认为可以减少住院率，尤其是在左室射血分数较低的患者中（推荐类别为IIb类）以及避免常规使用硝酸盐或磷酸二酯酶-5抑制剂（推荐类别为III类：无益处）。 4）对于射血分数改善的既往HFrEF患者的LVEF>40%。这些患者应继续进行HFrEF治疗。 5）提出了治疗的价值评价概念，即心衰的治疗方法根据GDMT包括药物的经济学的效/价比，分为价值高、中、低三种。药物对于疾病的治疗要考虑到实用性，尤其是心衰患者基础用药为4联或者需要机械循环支持治疗，对个体家庭具有巨大的负担。价值评价对于疾病治疗有很大的必要性。 6）新指南对于心肌淀粉样变性有新的治疗建议，怀疑心肌淀粉样变患者应完善包括血清和尿液单克隆轻链筛查、骨扫描、基因检测等检查，治疗上可应用转甲状腺素四聚体稳定剂治疗可降低心血管疾病发病率和死亡率（推荐类别为I类），在患有心脏淀粉样变性合并房颤的患者中，无论CHADS-VASc评分如何，抗凝都可以合理地降低中风风险（推荐类别为IIa类）。 7）如果LVEF>40%，支持充盈压增加的证据对于心衰的诊断很重要。充盈压力增加的证据可通过非侵入性[如脑钠肽（BNP）、影像学上的舒张功能]或侵入性测试（如血流动力学测量）获得。 8）对于高危的心衰人群，尤其是因为心衰反复住院的患者，建议转诊至具有多学科心衰专业团队的医疗机构以减少住院率。心衰专业团队审查心衰管理，评估先进心衰疗法的适用性，并在符合患者护理目标的情况下使用姑息治疗，包括姑息性肌力疗法（推荐类别为I类）。对于晚期心衰合并低钠血症患者，限制体液以减少充血症状的益处尚不确定（推荐类别为IIb类）。 9）对于有心衰风险（A期）或心衰前期（B期）的人来说，一级预防很重要。对心衰阶段进行了修订，以强调心衰A阶段的“风险”和B阶段的心衰前的新术语。 10）新指南为心衰合并缺铁、贫血、高血压、睡眠障碍、2型糖尿病、心房颤动、冠状动脉疾病或恶性肿瘤的患者提供部分建议。 总之，新指南在原有2013和2017版心衰指南上更加细化了心衰的类型、阶段以及诊断标准，药物（或器械）的治疗更加规范，也加入了价值评价等等，对心衰的诊疗认识越来越清晰，有望极大降低心衰患者住院率和心血管死亡率。 |
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