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颜红兵 阜外心血管病医院
美国心脏病学院基金会（ACCF） 和美国心脏协会（AHA）新近联合发表了心力衰竭（简称心衰）患者治疗临床实用指南[1]。为了帮助临床医师选择具体患者的最佳治疗策略，新指南对心衰的定义和分类进行了修订，重点强调以患者为中心的结果，例如生活质量、参与决策、护理协调、过渡和姑息治疗。
一、新版指南的主要内容
1.心衰的分类与定义
分为2类4期。第1类：左室射血分数（LVEF）减低（≤40％）的心衰（HFrEF），也称为收缩期心衰。第2类：LVEF保留（≥50％）的心衰（HFpEF），也称为舒张期心衰，又分为LVEF临界（41-49％）和LVEF改善（>40％）两种。A期：心衰高危但无结构性心脏病或心衰症状。B期：有结构性心脏病但无心衰体征或症状。C期：有结构性心脏病且（曾）有心衰症状。D期：顽固性心衰且需要特殊干预。ACC和AHA的这种分期强调疾病的发生与进展，用于描述具体的患者和人群。纽约心脏协会（NYHA）的分级则强调运动能力和疾病的症状状态。 2.心衰（包括HFpEF）患者的初次和多次评估
病史和物理检查 应认真询问病史并进行全面的物理检查，寻找导致心衰发生或加速进展的心性和非心性疾患或行为。在特发性扩张型心肌病（DCM）患者，询问3代家族史，帮助诊断家族性DCM。在患者每次就诊时评估其容量状态和生命体征，包括多次评估体重、颈静脉压和有否外周水肿或端坐呼吸。
风险评分 多变量风险评分可评估门诊或住院患者发生死亡的风险。应用风险评分预测慢性患者结果的模型包括西雅图心衰模型、心衰存活评分、CHARM风险评分和CORONA风险评分。I-PRESERVE评分尤其适合于慢性HFpEF。在急性失代偿性患者，应用ADHERE分类回归树状模型、AHA随指南而行评分、EFFECT风险评分、ESCAPE风险模型和出院评分、以及优化心衰风险预测列线图。
诊断性检查 初次化验检查包括全血细胞计数、尿液分析、血清电解质（包括钙与镁）、血尿素氮、血清肌酐、血糖、空腹血脂、肝功能和甲状腺刺激素。必要时多次检测血清电解质和肾功能。在所有患者记录12导联心电图。在有些患者可筛查血色素沉着症或艾滋病。必要时进行有关风湿性疾病、淀粉样变或嗜铬细胞瘤的诊断性检查。
生物标志物 检测钠肽（BNP或NT-proBNP）可帮助有呼吸困难门诊患者的临床诊断，可评估慢性门诊患者的预后或疾病严重程度，有助于临床诊断住院患者的急性失代偿性心衰，加上检测心肌肌钙蛋白还可评估预后或疾病的严重程度。还不清楚多次检测BNP或NT-proBNP是否可减少门诊患者的住院次数或降低死亡率和指导治疗急性失代偿性住院患者。检测反映心肌损伤或纤维化的生物标志物可对慢性患者和急性失代偿性患者进行风险分层。导致BNP或NT-proBNP水平增高的原因有心性和非心性两类。
心脏无创成像检查 在所有患者行胸部X线检查。初次评估时应用二维Doppler超声。再次评估LVEF有益于有3种情况之一的患者：临床状况有明显变化、采用可能影响心功能的治疗和考虑器械治疗。在心衰合并冠脉疾病（CAD）的患者，可进行心肌缺血和心肌存活（尤其是血运重建治疗前）的无创成像检查。心室核素成像或磁共振成像（MRI）可评估LVEF和容积。MRI还可评估心肌浸润或疤痕。
有创评估 在有呼吸困难或体循环灌注不足且临床诊断不明的患者，应用肺动脉导管监测。有创的血流动力学监测可仔细甑别急性心衰伴有持续症状和（或）血流动力学状态不明确的患者。冠脉缺血与心衰有关时可行冠脉造影。心内膜心肌活检有助于考虑某一诊断且可能影响治疗的患者。在血压正常的急性患者，不常规采用有创的血流动力学监测。不应常规施行心内膜心肌活检评估心衰。
3.A期到D期心衰（包括HFpEF）的治疗
A期 根据指南治疗高血压和脂质紊乱，降低发生心衰的风险。控制或避免其他可导致或加重心衰的因素，例如肥胖、糖尿病、吸烟和已知的心脏毒性药物。
B期 在有心肌梗死（MI）史和（或）LVEF降低的患者，应用肾素-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻断剂（ARB）和有循证学支持的β受体阻滞剂预防心衰。他汀仅用于MI患者。控制血压预防有症状的心衰。在无症状的缺血性心肌病且MI后至少40天、左心室LVEF≤30％、同时接受指南指导的药物治疗（GDMT）患者，应用植入式心脏除颤器（ICD）。非二氢吡啶类的钙通道阻滞剂可能对LVEF低值患者有害。
C期 非药物干预 患者应接受特殊教育，加强患者的自我治疗。运动训练（或有规律的体力活动）能够安全和有效地改善患者的功能状态。在有症状患者限制钠的摄入以减轻充血性症状。在合并睡眠呼吸暂停的患者，连续气道正压通气可增加LVEF，改善功能状态。在临床稳定的患者，心脏康复可改善功能状态，延长运动时间，提高健康相关的生活质量和降低死亡率。
HFrEF的药物治疗 在有液体潴留的患者应用利尿剂。ACEI应用于所有患者。ARB用于不能耐受ACEI的患者，也可替代ACEI作为一线治疗的用药。在已经应用GDMT但一直有症状的患者可加用ARB。常规联合应用ACEI、ARB和醛固酮拮抗剂可能有害。对所有稳定患者应用已经证明能够降低死亡率的β受体阻滞剂。应用醛固酮受体拮抗剂的指征包括：①NYHA分级II-IV级心衰且LVEF≤35％；②急性MI后、LVEF≤40％且有心衰症状或糖尿病。肼苯哒嗪和酸异山梨酯联合应用于正在接受GDMT且NYHA分级III–IV级的非洲裔美国患者，也可用于不能使用ACEI或ARB的患者。地高辛可能有益。长期抗凝治疗应用于慢性心衰合并各种房颤伴有（或不伴有）心性血栓栓塞性卒中危险因素的患者。应个体化选择抗凝药物。ACEI或ARB可相对减少死亡率和心衰住院分别为17％和31％，β受体阻滞剂分别为34％和41％，醛固酮受体拮抗剂分别为30％和35％，肼苯哒嗪和酸异山梨酯分别为43％和33％。
HFpEF的药物治疗 根据指南控制收缩期高血压和舒张期高血压。应用利尿剂减轻容量负荷过重引起的症状。在尽管应用GDMT但仍然有心绞痛或心肌缺血的CAD患者，施行冠脉血运重建治疗。根据指南治疗房颤，改善有症状心衰。应用β受体阻滞剂、ACEI或ARB治疗高血压。ARB可减少住院次数。
HFrEF的器械治疗 应用ICD作为心性猝死一级预防的患者包括：①MI后至少40天、LVEF ≤35％、NYHA分级II或III级、经过长期GDMT、预期生存≥1年且经过选择；②MI后至少40天、LVEF ≤30％、NYHA分级I级且接受GDMT、预期生存≥1年且经过选择。在LVEF ≤35％、窦性心律、左束支传导（LBBB）伴QRS ≥150 ms的患者，应用心脏再同步化治疗（CRT）。应用CRT可能获益的患者包括：①LVEF ≤35％、窦性心律、非LBBB伴QRS ≥150 ms、NYHA分级III级/非卧床IV级且接受GDMT；② LVEF ≤35％、窦性心律、LBBB伴QRS为120～149 ms、NYHA分级II级、III级/非卧床IV级且接受GDMT；③房颤、LVEF ≤35％且接受GDMT，同时下列两种情况之一：需要心室起搏或其他方面符合CRT标准，或房室结消融或应用CRT控制心率且近乎100％为心室起搏；④LVEF ≤35％且接受GDMT，同时接受新的或替代器械和预期心室起搏（>40％）。
D期 识别进展期患者的临床事件和表现有：①1年内多次（≥2次）因心衰住院或到急诊科就诊； ②肾功能进行性恶化；③不明原因的消瘦；④由于低血压和（或）肾功能恶化不能耐受ACEI；⑤由于心衰加重或低血压不能耐受β受体阻滞剂；⑥经常收缩压<90 mm Hg；⑦起居伴有持续性呼吸困难需要休息；⑧由于呼吸困难或疲乏不能平底行走100-200m；⑨新近需要增加利尿剂剂量来维持容量状态，常常>160 mg/d 的速尿和（或）加用美托拉宗治疗；⑩血清钠进行性降低，通常<133 mEq/L。此外，还有ICD频繁放电。治疗包括：①限制水1.5 - 2 L/d（尤其在有低钠血症的患者），减轻充血症状。②需要或可暂时接受静脉正性肌力支持维持体循环灌注和靶器官功能的患者包括：心源性休克患者；GDMT和器械治疗无效且适合和等待机械循环支持或心脏移植的患者；低血压且心输出量明显降低的住院患者。长期静脉正性肌力支持仅限于作为极重症患者的姑息性治疗。③在经过选择的HFrEF患者，机械循环支持有助于等待心脏移植或心脏恢复，可延长生存。在合并急性严重血流动力学损害且经过认真选择的HFrEF患者，经皮和体外心室辅助装置可作为“桥接恢复”或“桥接决策”的手段。④在应用GDMT、器械和外科治疗效果差且经过选择的患者，评估心脏移植的可能性。 4.住院患者
失代偿心衰的原因 迅速应用心电图和包括肌钙蛋白检测在内的血清生物标志物，确定导致急性失代偿心衰的ACS且采取最佳治疗。初次评估时应考虑导致急性心衰的常见因素，这对于治疗十分重要。
继续GDMT 在血流动力学稳定且没有禁忌症的患者，继续GDMT。在充分利尿后和成功停用静脉利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物后，在稳定的患者，从低剂量开始应用β受体阻滞剂。在需要使用正性肌力药物的住院患者，开始应用β受体阻滞剂时应谨慎。
利尿剂 在入院时有严重液体负荷过重的患者，应迅速静脉应用袢利尿剂。若患者已经接受了袢利尿剂，首次静脉用药剂量应相当于或超过其长期口服剂量，可间隔多次推注，也可连续滴注。应多次确定尿量和心衰的体征与症状，且据此调整利尿剂计量，减轻症状和容量负荷过重，避免低血压。应仔细评估液体的摄入与排除、生命体征、体重（每天同一时间确定）和体循环灌注与充血的临床体征与症状，监测心衰的治疗效果。应用静脉利尿剂或调整心衰用药期间，应每天监测血清电解质、尿素氮和肌酐浓度。当利尿不足以减轻症状时，可强化利尿方案：或使用大剂量静脉袢利尿剂，或加用第二种利尿剂（例如噻嗪类）。除了使用袢利尿剂治疗以外，可静脉滴注低剂量多巴胺，提高利尿效果，保护肾功能和改善肾血流。
肾脏替代治疗 在有严重容量负荷过重的患者，可超滤，减轻充血症状和容量负荷。在对药物治疗无反应的顽固性充血患者，可超滤。
肠外治疗 有低血压的患者，可将静脉硝化甘油、硝普钠或奈西立肽作为利尿治疗的辅助治疗，减轻因急性失代偿性心衰入院患者的呼吸困难。
静脉血栓栓塞的预防 因急性失代偿性心衰入院的患者，若获益大于风险，应用抗凝治疗，预防静脉血栓栓塞。
精氨酸加压素拮抗剂 在容量负荷过重的患者，尽管限制水和进行了GDMT，若仍有持续严重的低钠血症且有主动认知症状，可短期应用加压素拮抗剂，改善血容量过重低钠血症状态的血清钠浓度，可使用V2受体选择性或非选择性加压素拮抗剂。
出院 院前、出院后首次门诊复诊和随后的复诊中，应做到：①今早启动GDMT；②寻找心衰 的原因、治疗上存在的困难；③确定患者的容量状态和血压，调整心衰的治疗；④优化心衰的长期口服治疗；⑤评估肾功能和电解质；⑥治疗合并性疾病；⑦进行有关心衰、自我治疗、急诊就诊计划和依从性教育；⑧姑息治疗或临终关怀。对高危多次入院的患者， 采用多学科心衰治疗计划。可在出院后3天内进行电话随访，7-14天内门诊随访。可应用临床风险预测工具和（或）生物标志物识别高危患者。
5.外科手术和经皮或经导管介入治疗
在有心绞痛、左主干严重狭窄或等同疾病、解剖适合且正在接受GDMT的患者，行CABG或PCI。在有轻、中度左室收缩功能障碍和严重多支病变或前降支近段狭窄（有存活心肌），可行CABG提高存活。在有严重左室功能障碍（LVEF <35％）且有严重冠脉狭窄的患者，可行CABG或药物治疗，改善症状和降低死亡率。在有严重主动脉瓣狭窄且预期外科手术死亡率不高于10％的患者，可施行外科主动脉瓣置换。在不能手术者，可行经导管主动脉瓣置换术。在有缺血性心脏病、严重左室收缩功能障碍且解剖适合（无论是否有存活心肌）的患者，可行CABG。经导管二尖瓣修复或二尖瓣成形术治疗功能性二尖瓣关闭不全的获益不明确。在顽固性HFrEF且有室性心律失常的患者，可手术反向重构或左室室壁瘤切除术。
6.协调慢性心衰患者的治疗
对每一例慢性患者，应制定有效的医疗协调系统，重点是治疗的过渡，保证按照GDMT治疗和避免再次住院。对每一例患者都应有一个明确、详尽和有循证学支持的治疗计划，保证达到GDMT目标，有效治疗合并性疾病；由医疗团队及时随访，适当的饮食和体力活动；遵循心血管疾病的二级预防指南。该计划应定期更新。姑息性治疗和临终关怀能够有效地改善有症状进展期患者的生活质量。
7.质量指标与绩效评估
根据指南进行绩效评估的目标是改善心衰治疗的质量。参与全国质量改进计划和患者注册登记以及以指南为基础的质量与绩效评估，可提高心衰的医疗质量。ACC和AHA已经在2011年发表了心衰绩效评估册，可供参考。
最后，新版指南提出，循证学指导的诊断、评估和治疗十分重要。有效实施指南指导的最佳治疗可降低死亡率，提高生活质量和节省医疗资源。将来的研究需要回答的问题包括心衰的预防、非药物治疗（包括调整饮食）、HFpEF的治疗、住院心衰的治疗、有效减少再次因心衰住院、更精确地应用器械治疗、更小的机械循环支持平台和细胞再生治疗。
二、评注
新指南可以归纳为10大要点：①心衰的定义扩展为HFrEF和HFpEF，后者又分为LVEF临界的心衰和LVEF改善的心衰；②将来心衰患者的数量和治疗心衰患者的花费会继续增高；③必须评估心衰的所有原因，包括多代同堂的家族史和基因检测；④治疗心衰患者时，需要长期注意危险因素包括高血压、脂质紊乱、肥胖、糖尿病、吸烟和已知对心脏有毒性的药物；⑤应用GDMT可以降低死亡率；⑹对于没有危险因素（房颤、血栓栓塞事件或心源性血栓）的慢性HFrEF患者，不应当应用抗凝治疗；⑦治疗HFpEF时要有控制收缩压和舒张压以及容量负荷的目标；⑧对LVEF ≤ 35％、NYHA分级II-IV级、左束支传导阻滞和QRS ≥150 ms的患者，再次评估施行心脏再同步治疗；⑨应当给所有患者提供心衰教育、限制饮食和运动训练，加强自我治疗；⑩在治疗进展性心衰患者时，应当有一支多学科心衰团队（包括姑息治疗团队）。
很清楚，新指南更多关注扩张型心肌病、合理评估家族史、遗传筛查/辅导、更广泛地应用醛固酮拮抗剂治疗心衰、对HFpEF的更详细描述、更加有选择性地应用心脏再同步化治疗、对心衰高级治疗的建议（迅速合理应用心室辅助技术）等。新指南还强调了质量指标与绩效评估，对减少再次入院及时做出建议。GDMT的提出使得临床医师容易确定在治疗心衰时最重要的治疗。新指南还讨论了目前对心衰治疗知识的不足，提出“特别需要更成功地改善风险、应用特别基因组学技术进行更先进的筛查、或更有效地延缓从A期到B期的进展的有效治疗干预”。新版指南的最大亮点是在新指南中能够非常迅速找到在处理心衰时需要回答的问题。新版指南编写组组长Yancy教授特别强调，不能低估了新指南的重要性，因为现有的证据十分清楚地显示，遵循循证学指南指导的心衰治疗可改善转归，本指南的重点是提高医疗质量，非常适合于临床医师。
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