由美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心力衰竭（心衰）学会（AHA/ACC/HFSA）联合发布的2022版心力衰竭（心衰）管理指南（以下简称2022版指南）在2013版和2017版指南基础上对心衰定义、分期、诊断、治疗和管理等要点进行了梳理和更新，坚持“以患者为中心”的原则，为心衰的预防、管理和诊治提供指导和证据支持。
2022版指南提出根据左室射血分数（LVEF）对心衰进行首次分类和再次分类的概念。  LVEF≤40%为射血分数降低的心衰（HFrEF）； LVEF 41%～49%为射血分数中间值的心衰（HFmrEF）； LVEF≥50%为射血分数保留的心衰（HFpEF）。 HFrEF患者治疗后LVEF＞40%为射血分数改善的心衰（HFimEF）。
2022版指南对心衰药物治疗进行了诸多更新，为改善心衰患者预后提供新证据。本文主要围绕心衰药物治疗的进展和大家进行讨论。  肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）被推荐作为HFrEF患者的一线治疗药物，以降低发病率和死亡率。 大量心衰相关研究（TRANSITION、PARADIGM-HF和PIONEER-HF研究）证实，与ACEI药物相比，ARNI减少HF患者20%心血管病死亡和心衰再住院，降低N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平，未增加不良事件。 2022版指南表示，对于纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅲ级的HFrEF患者，推荐用ARNI替代ACEI/ARB类药物作为一线治疗方案（1级推荐，A类证据）。 当HFrEF患者ARNI不耐受时，推荐ACEI（1级推荐，A类证据）。  对ACEI和ARNI均不耐受，推荐ARB以降低发病率和死亡率（1级推荐，A类证据）。 需要注意的是，ARNI替代ACEI需要36 h用药间隔，ARNI和ACEI均不能用于既往有血管性水肿病史患者。
β受体阻滞剂不仅可减少HFrEF患者死亡和住院的风险，还可以改善LVEF和患者的临床症状。 除非禁忌或不能耐受，推荐β受体阻滞剂用于HFrEF患者，无论是否合并糖尿病，也无论患者的年龄和种族。 病情危重者待临床稳定且不需要静脉正性肌力治疗，可以在出院前安全地使用β受体阻滞剂。比索洛尔、缓释美托洛尔、卡维地洛是已被证明能降低HFrEF患者死亡风险的三类β受体阻滞剂（1级推荐，A类证据）。
醛固酮受体拮抗剂（螺内酯、依普利酮）能够持续地改善HFrEF患者的全因死亡率、心衰再住院率和心脏猝死率。 对于eGFR＞30 ml/（min·1.73 m2）或血清钾＜5.0 mmol/L的NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级的HFrEF患者，建议使用醛固酮受体拮抗剂以降低发病率和死亡率（1级推荐，A类证据）； 对于eGFR≤30 ml/（min·1.73 m2）或血清钾≥5.0 mmmol/L的患者，建议监测血钾、肾功能和利尿剂剂量，将高钾血症和肾功能不全的风险降至最低（1级推荐，A类证据）； 对于服用醛固酮受体拮抗剂的HFrEF患者，且血清钾＜5.5 mmol/L的患者，醛固酮受体拮抗剂应当停用以避免出现威胁生命的高钾血症（3级推荐，B类证据）。
早期随机对照试验研究证实，对于合并糖尿病的心血管病患者或心血管病高危患者，与安慰剂相比，钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂可以降低心衰住院率31%。 近期发布的相关研究（DAPA-HF研究、EMPEROR-Reduced研究）均证实，无论是否合并糖尿病，与安慰剂相比，达格列净和恩格列净降低HFrEF患者心血管死亡和心衰住院的总体风险分别为26%和25%。
肼屈嗪 硝酸异山梨酯 对于已接受指南指导药物治疗（GDMT）的NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级HFrEF非洲裔患者，推荐应用肼屈嗪和硝酸异山梨酯用于改善症状并降低发病率和死亡率（Ⅰ，A），这来源于仅有的两项针对非洲裔美国人的随机对照试验研究（V-HeFTⅠ和A-HeFT研究）的结果。 此外，如果药物不耐受或肾功能不全导致的心衰，一线药物（ARNI、ACEI或ARB）不能使用，建议联合应用肼屈嗪和硝酸异山梨酯，可能降低HFrEF的发病率和死亡率（2b级推荐，C类证据）。
利尿剂用于既往或目前有充血及液体潴留的HFrEF患者，以消除液体潴留，防止症状复发，推荐用最低剂量维持正常血容量。 除了醛固酮受体拮抗剂以外，利尿剂对死亡的影响不确定。因此，利尿剂不能单独用于HFrEF患者，需要与其他药物联用减少HFrEF恶化住院和延长生存（1级推荐，B类证据）。 袢利尿剂是大多数心衰患者首选使用的利尿剂，噻嗪类利尿剂主要用于有轻度液体潴留的高血压合并心衰患者。 难治性水肿患者单用中高剂量袢利尿剂无反应时，推荐袢利尿剂与噻嗪类利尿剂联合应用（1级推荐，B类证据）。 利尿剂抵抗可以通过以下几种方式改善：增加袢利尿剂的剂量；静脉注射利尿剂；不同类别利尿剂联合应用等。
目前仅有的一项关于地高辛的随机对照试验显示，对于已经接受了GDMT的NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级HFrEF患者，地高辛治疗没有降低2～5年死亡率，但适度降低了综合风险和住院率。 此外，观察性研究和回顾性研究认为地高辛能够改善轻度至中度心衰症状和运动耐受性，但不能降低死亡。
可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂维立西呱可通过激动sGC增加环磷酸鸟苷（cGMP）生成，cGMP具有扩张血管、改善内皮，以及减少纤维化和心脏重塑功能。 研究结果显示，与安慰剂相比，维立西呱可降低HFrEF患者心血管死亡和再住院率，但未能降低全因死亡率；亚组分析显示，维立西呱能够改善NT-proBNP＞5314 pg/ml HFrEF患者的预后。
心血管疾病预防试验显示，omega-3与其他有循证依据的药物一起使用时，可能帮助降低致死、非致死心血管事件风险。 据此，2022版指南推荐对于NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级的HFrEF患者，omega-3多不饱和脂肪酸（PUFA）补充剂可用作辅助治疗以降低死亡率和心血管病住院（2b级推荐，B类证据）。 高钾血症既是心衰自身的一种结果，也是肾衰、糖尿病、RAAS抑制剂的合并症。高钾血症不仅增加心室颤动和死亡的风险，还会使GDMT药物利用不充分。 两种新型胃肠钾结合剂patiromer和sodium zirconium cyclosilicate已被证明可降低血钾水平，使RAAS抑制剂更好地在心衰患者中应用，但证据水平有限。 2022版指南也表示，对于既往服用RAAS抑制剂出现高钾血症的心衰患者，新型胃肠钾结合剂是否可以通过降低血钾从而使该类患者可以继续接受RAAS抑制剂治疗，并不确定（2b级推荐，B类证据）。 多项回顾性分析显示，与未使用华法林的患者相关，使用华法林的心衰患者血栓栓塞事件发生率并未降低，没有更多证据表明心衰患者接受抗凝治疗的益处。 基于此，2022版指南表示，针对慢性HFrEF患者，如果没有特定适应证（如静脉血栓栓塞、心房颤动、既往血栓栓塞事件或存在心源性栓塞等），不推荐启动抗凝治疗（3级推荐，B类证据）。
心率是心血管疾病预后的强预测因子。研究显示伊伐布雷定可降低HFrEF患者（LVEF≤35%，静息窦性心率≥70 bpm）的心血管死亡率和再住院率，证明了伊伐布雷定作为窦房结选择性抑制Ⅰf电流节点调节剂的功效。 2022版指南推荐伊伐布雷定用于HFrEF患者接受GDMT后心率＞70 bpm的患者（2a级推荐，B类证据）。
转甲状腺素蛋白 心脏淀粉样变治疗 射血分数≤40%的转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病（ATTR-CM）患者对GDMT的耐受性可能较差。 ARNI、ACEI和ARB的血管扩张作用可能会加重患者的低血压，特别是存在淀粉样蛋白相关自主神经功能障碍的患者。 2022版指南表示，在部分患有野生型或变异型ATTR-CM NYHA心功能分级Ⅰ～Ⅲ级的HFrEF患者中，转甲状腺素蛋白稳定剂氯苯唑酸可减少心血管事件发生率和死亡率（1级推荐，B类证据）。 对于ATTR-CA合并心房颤动的HFrEF患者，无论CHA2DS2-VASc得分如何，抗凝是降低该类患者卒中风险的合理选择（2a级推荐，C类证据）。
近年来抗肿瘤治疗药物发展迅速，肿瘤治疗引发的心血管并发症，尤其是心肌病和心衰也开始收到关注。 抗肿瘤药物引发的心血管问题不仅可能导致严重的心脏疾病，还会使抗肿瘤治疗中断，影响患者短期、长期生存。 抗肿瘤药物相关心肌病定义为LVEF降低＞10%～＜50%。在抗肿瘤药物相关心肌病的无症状患者（射血分数＜50%）中应用ARB、ACEI和β受体阻滞剂，有机会帮助改善心脏功能，阻止患者进一步进展为心衰。 HFrEF患者的 指导药物剂量 随机对照试验显示，HFrEF患者接受GDMT（即RAS抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、SGLT2抑制剂）剂量滴定以达到目标剂量是有效的建议，可以减少心血管死亡率和心衰住院，除非患者耐受性不佳（1级推荐，A类证据）。 在HFrEF患者中，GDMT药物的滴定和优化应每1～2周进行一次，具体取决于患者的症状、生命体征和检查结果（2a级推荐，C类证据）。 据估计，对于HFrEF患者，与不治疗相比，使用以上所有四类药物可使全因死亡率降低73%。
未经证实有价值或可能 对HFrEF有害的药物 对于HFrEF患者，不推荐使用二氢吡啶和非二氢吡啶钙通道阻滞剂治疗心衰（3级推荐，A）。 对于HFrEF患者，不推荐使用维生素、营养补充剂和激素疗法，为纠正特定缺陷的情况可另行考虑（3级推荐，B类证据）。 对于HFrEF患者，ⅠC类抗心律失常药物和决奈达隆可能会增加死亡风险（3级推荐，A类证据）。 对于HFrEF合并2型糖尿病患者，噻唑烷二酮类药物会增加心衰症状恶化和住院风险（3级推荐，A类证据）；二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂沙格列汀、阿格列汀会增加心衰住院风险（3级推荐，B类证据）。 非类固醇类抗炎药会加重HFrEF患者的症状，应尽可能避免应用（3级推荐，B类证据）。 对于HFmrEF患者，SGLT2抑制剂可减少心衰住院和心血管死亡率（2a级推荐，B类证据）。 目前或既往有症状的HFmrEF患者（LVEF 41%～49%）使用有HFrEF治疗证据的β受体阻滞剂，以及ARNI、ACEI或ARB和醛固酮受体拮抗剂可降低心衰住院和心血管死亡风险，特别是针对LVEF偏低的患者（2b级推荐，B类证据）。
射血分数改善的心衰（HFimpEF）患者接受治疗后，即便无症状，也建议应继续接受GDMT，以防止心衰复发（1级推荐，B类证据）。
对于合并高血压的HFpEF患者，建议使用药物降压达到指南推荐的血压目标（1级推荐，C）。 对于HFpEF患者，SGLT2抑制剂有助于降低心衰住院和心血管死亡率（2a级推荐，B类证据）。 对于HFpEF患者，对房颤进行合理管理有助于改善症状（2a级推荐，C）。 对于部分HFpEF患者，醛固酮受体拮抗剂可能可降低住院率，尤其是针对LVEF较低的患者（2b级推荐，B类证据）。 对于部分HFpEF患者，ARB可能可降低住院率，尤其是针对LVEF较低的患者（2b级推荐，B类证据）。 对于部分HFpEF患者，ARNI可能可降低住院率，尤其是针对LVEF较低的患者（2b级推荐b，B类证据）。 对于HFpEF患者，常规使用硝酸盐或磷酸二酯酶5抑制剂并无法改善患者的生活质量（3级推荐，B类证据）。 参考文献： Writing Committee Members; ACC/AHA Joint Committee Members. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. J Card Fail. 2022 Mar 14:S1071-9164（22）00076-8. doi: 10.1016/j.cardfail.2022.02.010. Epub ahead of print. PMID: 35378257. 李虹伟主任 首都医科大学附属北京友谊医院具有悠久的历史和优良的传统，1952年开展心血管内科临床诊疗工作。目前实施两院（西城院区+通州院区）一科的同质化管理模式。 心血管中心由心内科、心外科、血管外科三个专业组成，床位总数209张。其中心内科共设有4个病区、3个CCU、2个导管室及多个辅助检查科室，床位总数141张。在李虹伟主任的领导下，近年来心内科蓬勃发展，年门诊量18.4万人次，年住院患者4800余例，年冠心病介入诊疗总数近3000例，器械植入加导管消融介入总数700余例。CCU每年收治千余例急性心肌梗死等危重症患者，在国内率先建立“急性心肌梗死绿色通道”365天×24小时开放。成功开展了经导管主动脉瓣置换术（TAVR）治疗主动脉瓣狭窄；经导管封堵术治疗先天性心脏病，如房间隔缺损、卵圆孔未闭相关性脑卒中或偏头痛、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄球囊扩张术等；肥厚型梗阻性心肌病经导管消融术；以及针对卒中高风险且出血高风险或抗凝禁忌的房颤患者开展了左心耳封堵术。 心内科具有博士生导师3名，硕士生导师7名，培养毕业博士、硕士研究生250多人。承担国自然、北自然、省部级、215人才培养等多项科研项目。 |
|
|
