ACC心衰指南再更新，要点抢先看！

2022年4月2日美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心力衰竭学会（ACC/AHA/HFSA）联合发布心力衰竭（简称心衰）管理指南。该指南”取代“2013 ACC/AHA/HFSA 心力衰竭管理指南和在其基础上更新的2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南用于心力衰竭的管理。2022版的心力衰竭指南（以下简称“新指南”）旨在为临床医生提供以患者为中心的建议，以预防、诊断和管理心力衰竭患者。下面一起来看看新指南更新要点吧！

1、对于心衰的分类有了新定义，增加了射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）的概念

新指南根据左心室射血分数值（LVEF）将心衰分为4类，如下：

• 射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）：患者LVEF≤40%；

• 射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）：LVEF≥50%并伴左室充盈压力增加；

• 射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）：LVEF在41%~49%，伴左室充盈压力增加；

• 射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）：既往LVEF≤40%，后提升至＞40%

2、心衰的阶段定义和标准，以更好指导临床医生对心衰诊疗

  

注：BNP：B型利钠肽； CKD：慢性肾病； CVD：心血管疾病； GDMT：指南指导的药物治疗。

3、对于C期心衰患者治疗策略更新

1）对于有症状（NYHA II~III级）稳定的慢性HFrEF（LVEF为35%）患者，他们正在接受GDMT，包括最大耐受剂量的β受体阻滞剂，并且处于窦性心律，静息时心率为≥70 bpm，伊伐布雷定有助于减少心衰住院和心血管死亡（推荐类别为IIa）。

2）对于有症状的HFrEF患者（或不能耐受GDMT的患者），地高辛可能被认为可以减少HF的住院率（推荐类别为IIb）。

3）在确诊的HFrEF高危患者中，近期已经使用GDMT的心衰恶化，可考虑使用口服可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂（vericiguat）来减少心衰住院率和心血管死亡率（推荐类别为IIb）。

4、十大要点更新，可为临床医生提供诊疗指导

1）针对射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）的患者，目前药物指导治疗（GDMT）仍然是4联药物包括肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂（ARNI/血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB））、β-受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）。

2）射血分数轻度降低（HFmrEF）的心衰患者中SGLT2i有助于减少心衰住院率和心血管死亡率（推荐类别为IIa）。该人群中应用ARNI、ACEI、ARB、MRA和β受体阻滞剂等药物新指南提出了较弱的建议（推荐类别为IIb类）。

3）在HFpEF合并高血压的患者根据临床指南控制血压到目标值以防止发病（推荐类别为I类）。在HFpEF患者中，SGLT2i有助于减少HF住院和心血管死亡率（推荐类别为IIa类），房颤的管理有用的（推荐类别为IIa类）；MRA、ARNI、ARB可能被认为可以减少住院率，尤其是在左室射血分数较低的患者中（推荐类别为IIb类）以及避免常规使用硝酸盐或磷酸二酯酶-5 抑制剂（推荐类别为III类：无益处）。

4）对于射血分数改善的既往HFrEF患者的LVEF>40%。这些患者应继续进行HFrEF治疗。

5）提出了治疗的价值评价概念，即心衰的治疗方法根据GDMT包括药物的经济学的效/价比，分为价值高、中、低三种。药物对于疾病的治疗要考虑到实用性，尤其是心衰患者基础用药为4联或者需要机械循环支持治疗，对个体家庭具有巨大的负担。价值评价对于疾病治疗有很大的必要性。

6）新指南对于心肌淀粉样变性有新的治疗建议，怀疑心肌淀粉样变患者应完善包括血清和尿液单克隆轻链筛查、骨扫描、基因检测等检查，治疗上可应用转甲状腺素四聚体稳定剂（tafamidis）治疗可降低心血管疾病发病率和死亡率（推荐类别为I类），在患有心脏淀粉样变性合并房颤的患者中，无论CHA2DS2-VASc评分如何，抗凝都可以合理地降低中风风险（推荐类别为IIa类）。

7）如果左室射血分数>40%，支持充盈压增加的证据对于心衰的诊断很重要。充盈压力增加的证据可通过非侵入性（如BNP、影像学上的舒张功能）或侵入性测试（如血流动力学测量）获得。

8）对于高危的心衰人群，尤其是因为心衰反复住院的患者，建议转诊至具有多学科心衰专业团队的医疗机构以减少住院率。心衰专业团队审查心衰管理，评估先进心衰疗法的适用性，并在符合患者护理目标的情况下使用姑息治疗，包括姑息性肌力疗法（推荐类别为I类）。对于晚期心衰合并低钠血症患者，限制体液以减少充血症状的益处尚不确定（推荐类别为IIb类）。

9）对于有心衰风险（A 期）或心衰前期（B 期）的人来说，一级预防很重要。对心衰阶段进行了修订，以强调心衰A 阶段的“风险”和 B 阶段的心衰前的新术语。

10）新指南为心衰合并缺铁、贫血、高血压、睡眠障碍、2型糖尿病、心房颤动、冠状动脉疾病或恶性肿瘤的患者提供部分建议。

总之，2022版心衰指南管理的更新，在原有2013和2017版心衰指南上更加细化心衰的类型、阶段以及诊断标准，药物（或器械）的治疗更加规范，也加入了价值评价等等，对心衰的诊疗认识越来越清晰，有望极大降低心衰患者住院率和心血管死亡率。